Первая помощь при вирусной пневмонии

Без точной локализации клинических и рентгенологических изменений вряд ли возможно отделить тяжелый трахеобронхит от пневмонии. Для классической пневмонии характерны повышение температуры тела после озноба, появление кашля, плевритической боли в груди и одышки. Интенсивность клинических проявлений заболевания и его осложнения зависят от ответной реакции (сопротивляемости) макроорганизма.

На вирусную и микоплазменную пневмонию приходится более одной трети всех приобретенных пневмоний. Понимание сущности заболевания помогает спланировать стратегию лечения. Хотя чаще всего эти небактериальные инфекции являются кратковременными, сезонными заболеваниями, их способность вызывать дыхательную недостаточность и даже смерть хорошо известна.

Необходимо учитывать возможность возникновения эпидемий с тем, чтобы минимизировать влияние инфекции на здоровую популяцию и больных с пониженной сопротивляемостью к инфекционным заболеваниям (пожилых, ослабленных, сердечных и легочных больных). Поскольку для большинства этих пневмоний не существует специфического лечения, основное внимание должно быть направлено на выявление причинного агента и на поддерживающую терапию.

У госпитализированных больных в качестве причинного фактора пневмонии доминируют бактерии. Вирусы и микоплазма ответственны лишь за 10—25 % приобретенных пневмоний. В тех случаях, когда причинный фактор не установлен, инфекцию принято называть "вирусной". В спектр острых респираторных заболеваний, вызываемых вирусами и микоплазмой, входят фарингит, ларингит, трахеобронхит и бронхит. Небактериальные агенты ответственны более чем за 90 % инфекционных респираторных расстройств. Наиболее часто встречающиеся осложнения этих инфекций перечислены в табл. 1.

В настоящее время хорошо известно, что вирусная и микоплазменная инфекция повышает реактивность дыхательных путей. Воспалительная реакция и повышенная чувствительность к холинергической стимуляции возникают как во время инфицирования, так и в постинфекционную фазу. Механизм гиперреактивности дыхательных путей остается неясным, однако больные с предшествующими легочными заболеваниями (бронхоэктазы, хроническое обструктивное заболевание легких) склонны к ухудшению показателей легочной функции во время инфицирования и после него. Все это лишний раз подчеркивает важность профилактических мероприятий и раннего лечения во время каждого эпизода респираторной инфекции.

Вирусная инфекция дыхательных путей возникает обычно как эпидемия в общей популяции или в небольших коллективах (школьники, призывники в армию). Однако наблюдаются и спорадические случаи заболевания как среди здоровых, так и среди иммунодефицитных лиц. Дети и ослабленные пожилые люди, особенно больные с сердечно-легочными расстройствами, могут стать жертвой вирусной пневмонии или следующей за ней ассоциированной вторичной бактериальной инфекции.

Из всех вирусов вирусы гриппа и парагриппа вызывают наиболее серьезные респираторные инфекции. Грипп ассоциируется с высокой заболеваемостью и смертностью (либо непосредственно, либо через вторичную бактериальную инфекцию). Основной эффект вируса парагриппа состоит в вызывании тяжелого поражения верхних дыхательных путей у детей.

Вирусы гриппа идентифицируются по их антигенам и обозначаются по месту их первичной изоляции. Они принадлежат к группе ортомиксовирусов. Их поверхности обладают гемагглютинином и нейраминидазной активностью, что и является их антигенной детерминантой. Антигенная вариабельность вирусов обусловливает затяжное течение инфекции. Резервуаром вирусов служат лошади, свиньи и птицы.

Респираторные синцитиальные вирусы, как правило, вызывают инфекционное поражение нижних дыхательных путей, в основном у детей. Риновирус (вирус обычной простуды), аденовирус, вирус коксаки А и В и эховирусы инфицируют главным образом верхние дыхательные пути. Важно уметь дифференцировать эти инфекции и пневмонию, а также учитывать их потенциал для вторичной бактериальной инфекции.

Как у здоровых, так и у ослабленных людей вирус простого герпеса и вирус лимфоцитарного хориоменингита также могут вызвать пневмонию. Вирус кори вызывает преимущественно воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов и бронхиол, что приводит к бронхиту и бронхиолиту. Хорошо известно, что вследствие этой инфекции возможно возникновение тяжелой интерстициальной пневмонии. После эпидемий кори часто наблюдаются вторичные бактериальные инфекции, особенно у ослабленных младенцев и детей.

Инфицирование вирусом варицелла-зостер (ветрянка) обусловливает возникновение пневмонии. У взрослых в качестве осложнения ветрянки может развиться интерстициальная пневмония. Хотя ветряночная пневмония часто проходит сама по себе, она порой сопровождается тяжелыми системными симптомами (в частности, симптомами энцефалита и миелита)- возможно также развитие респираторного дистресс-синдрома взрослых, что требует применения искусственной вентиляции.

Известно, что грипп и другие респираторные вирусные инфекции имеют очень небольшой инкубационный период и способны распространяться с быстротою кустарникового пожара среди ослабленных групп населения. Капельные частицы, содержащие вирус, распространяются наподобие аэрозоля и оседают на слизистой оболочке дыхательных путей. Симптоматическое заболевание развивается в пределах 24—48 ч. Воспалительные изменения в слизистой оболочке и в интерстиции легких, а также ухудшение мукоцилиарного клиренса предрасполагают к возникновению вторичной бактериальной инфекции.

У небольшой части больных развивается интерстициальная пневмония, обусловленная инфицированием как таковым, либо реакцией антиген — антитело. Если пневмония носит диффузный характер и прогрессирует, то возникает острая гипоксемическая дыхательная недостаточность.

Вирусная пневмония диагностируется у больного, который в период эпидемической вспышки простудных заболеваний предъявляет жалобы на боли в груди, кашель, лихорадку и одышку. Больные обычно жалуются на общее недомогание в продромальный период, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей и (часто) на желудочно-кишечные расстройства.

Клинические данные минимальны и весьма вариабельны. При аускультации может определяться дыхание со стридорозным оттенком. Наличие слабых хрипов указывает на вовлечение в патологический процесс легочного интерстиция. При рентгенографии грудной клетки могут обнаруживаться пятнистые уплотнения или поражение интерстиция. В случаях, осложненных дыхательной недостаточностью, на снимках наблюдается диффузное вовлечение, неотличимое от других причинных факторов респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).

Отмечается умеренный лейкоцитоз (число лейкоцитов в периферической крови 10 000—15 000 в 1 мм³-). Окрашивание мазка мокроты по Граму не обнаруживает присутствия значительного количества бактерий. Подтверждение диагноза основывается на идентификации вирусных частиц и на серологических исследованиях. Для выделения вируса на этой стадии пневмонии может использоваться отделяемое из дыхательных путей. Метод иммунофлюоресцентного окрашивания очень информативен и способствует быстрой диагностике гриппа.

Серологические тесты (хотя они мало полезны для быстрой диагностики) оказывают неоценимую услугу в эпидемиологических исследованиях. В случае подозрения на вторичную бактериальную инфекцию проводятся соответствующие дополнительные исследования. При изоляции патогенных агентов из нижних дыхательных путей и исключении других форм пневмонии целесообразна волоконно-оптическая бронхоскопия. В отдельных случаях для окончательного диагноза необходима биопсия легкого.

Поддерживающая терапия при вирусной пневмонии направлена на ослабление выраженности симптоматики. Общие лечебные мероприятия предусматривают постельный режим и применение анальгетиков, медикаментов, уменьшающих застойные явления в дыхательных путях, антигистаминных препаратов и отхаркивающих средств. У более пожилых больных следует не допускать дегидратации- некоторым из них может потребоваться парентеральное введение жидкостей. Больным, имеющим значительно затрудненное (свистящее) дыхание, назначаются бронходилататоры, в том числе теофиллин и бета-2-агонисты в виде аэрозоля. При сочетанной бактериальной инфекции или вторичной стафилококковой инфекции применяются соответствующие антибиотики. 

Тяжесть респираторных функциональных нарушений определяется при легочном функциональном тестировании, анализе газов артериальной крови и тщательной оценке клинического состояния больного. В случае прогрессирования респираторных затруднений лечебные мероприятия включают дополнительное введение кислорода и, если необходимо, вентиляторную поддержку.

Амантадин, как было показано, активен in vitro против вируса гриппа А. Его применение целесообразно при специфическом лечении и при профилактике. Если лечение начинается сразу после экспозиции вируса или в первые 48 ч инфекции, то происходит обратное развитие клинических симптомов заболевания. Препарат рекомендуется больным, имеющим высокий риск заражения и не прошедшим вакцинации перед сезонной вспышкой заболевания. Амантадин назначается в дозах от 100 до 200 мг/день.

В целях профилактики препарат применяется в течение всего эпидемического периода. Побочные эффекты препарата отмечаются у 5—7 % больных и обусловлены его влиянием на ЦНС. В частности, отмечаются бессонница, беспокойство, затруднение концентрации внимания, головокружение и (редко) синкопальные эпизоды. Амантадин и его метаболиты экскретируются почками, поэтому необходима особая осторожность при их назначении больным с почечной патологией. При инфекционном поражении верхних и нижних дыхательных путей (особенно респираторным синцитиальным вирусом) целесообразно применение рибавирина в виде аэрозоля. При герпетической вирусной инфекции используется ацикловир.

Во время последних эпидемий гриппа была отмечена высокая агрессивность вирусов. Увеличение среди населения доли пожилых людей, а также больных с хроническими легочными заболеваниями, такими как кистозный фиброз, заставляет проявлять большую бдительность и активность в отношении профилактики гриппа. Противогриппозная вакцина эффективна в отношении вирусов А и В.

Для приготовления вакцин используются ослабленные вирусы (целиком или фрагментарно). Технология изготовления вакцин определяется Всемирной организацией здравоохранения и Центрами по контролю заболеваемости. Акцентируется необходимость эффективной вакцинации подавляющего большинства лиц, входящих в группы высокого риска (табл. 1). Современные вакцины имеют минимальные побочные эффекты, и их применение не связано с возникновением синдрома Гийена—Барре.

Таблица 1. Группы высокого риска в отношении заболевае­мости гриппом, которые подлежат вакцинации

К. П. Равикришнан