Грипп: симптомы, лечение, профилактика, признаки, причины

Грипп - вирусная инфекция, вызывающая лихорадку, острый ринит, кашель, головную боль и недомогание.

Летальные исходы возможны во время сезонных эпидемий, особенно среди пациентов группы риска (например, пациенты учреждений долгосрочного пребывания, люди крайне преклонного возраста, с сердечно-легочной недостаточностью или на последней стадии беременности)- во время пандемий могут умереть даже здоровые молодые пациенты. Диагноз обычно клинический и устанавливается с учетом эпидемиологической обстановки. Пациенты с высокой степенью риска, их сиделки и домашнее окружение, работники сферы здравоохранения, все люди 250 лет и все дети в возрасте от 6 мес до 18 лет должны ежегодно прививаться от гриппа. Противовирусное лечение уменьшает продолжительность болезни приблизительно на 1 день и может использоваться у пациентов группы риска.

Грипп относится к заболеваниям, вызываемым вирусами гриппа, но термин обычно неправильно используется по отношению к подобным болезням, вызванным другими вирусными респираторными болезнетворными микроорганизмами. Вирусы гриппа классифицированы на типы А, В и С по их нуклеопротеидам и белкам матрицы. Грипп, вызванный вирусной инфекцией типа С, не обуславливает типичного гриппа и здесь не обсуждается.

Гемагглютинин (НА) - поверхностный гликопротеин гриппа, который позволяет вирусу связываться с сиаловой кислотой клетки и соединяться с мембраной хозяина. Нейраминидаза (NA), другой поверхностный гликопротеин, ферментативным образом удаляет сиаловую кислоту, способствуя проникновению вируса в клетки.

Дрейф антигена относится к относительно незначительным мутациям в НА и NA гриппа А и В, которые приводят к частому появлению новых штаммов вируса. В результате проявляется снижение защищенности организма антителами, наработанными ранее по отношению к предыдущему штамму вируса.

Изменение антигена относится к существенному изменению в NA или НА, которое происходит при гриппе А (сдвиг антигена) со значительными интервалами (10-40 лет в течение прошлого столетия)- в результате у населения нет никакого иммунитета к новому вирусу, что приводит к пандемиям.

Причины гриппа

Возбудитель — РНК-содержащий ортомиксовирус.

По антигенным свойствам различают 3 рода вирусов: А 1,2, В, С. Вирусы развиваются внутри клеток- устойчивы при низких температурах- инактивируются при 50-60 °С и при действии дезинфицирующих средств.

Вирус А чаще вызывает заболевания тяжелой и средней тяжести. Поражает человека, лошадей, свиней, птиц. Вирус А имеет много подтипов- он изменчив, вызывает частые вспышки и эпидемии через каждые 1-2 года.

Вирус В менее изменчив — вызывает локальные вспышки и спорадические заболевания каждые 3-5 лет.

Вирус С менее изучен, менее изменчив. Инфицирует только человека, протекает очень легко.

Вирус, попадая в дыхательные пути, проникает в ядро клеток цилиндрического эпителия дыхательных путей, в основном в трахее. Там он быстро размножается. Затем попадает в кровь, повреждает стенки капилляров, повышается их проницаемость, появляются кровоизлияния, иногда кровотечения, кровохарканье. Поражение сосудов — главное звено патогенеза!

Эпидемиология гриппа

Ежегодно осенью и зимой грипп вызывает широко распространенную спорадическую болезнь в умеренном климате. Эпидемии в США происходят каждые 2-3 года, чаще всего вызываются вирусами гриппа А. Пандемии, обусловленные новыми серотипами гриппа А, могут вызвать особенно тяжелое заболевание. Вирусы гриппа В, как правило, вызывают легкое заболевание, но могут вызвать эпидемии с заболеваемостью средней тяжести или тяжелую болезнь, обычное 3-5-летней цикличностью.Хотя большинство эпидемий гриппа обусловлены определенным серотипом, различные вирусы гриппа могут появиться последовательно в одном месте или могут появиться одновременно, причем один вирус преобладает в одном месте, а другой - на остальной территории.

Сезонные эпидемии часто происходят двумя волнами - первая среди школьников и тех, с кем они контактируют дома (в основном более младшие дети), а 2-я главным образом среди домашних или людей, проживающих в учреждениях долгосрочного пребывания, особенно пожилых.

Вирусы гриппа могут распространяться воздушно-капельным путем, прямым контактом человека с человеком или контактом с загрязненными предметами. Распространение воздушно-капельным путем является самым важным механизмом.

Группы риска. Определенные пациенты относятся к группе высокого риска в отношении осложнений гриппа:

Дети <4 лет.
Взрослые >65 лет.
Люди с хроническими заболеваниями.
Женщины в 2-й или 3-й триместр беременности.
Пациенты с нарушениями, ослабляющими отделение респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нейромышечные нарушения, приступы, эпилепсия).
Пациенты <18 лет, принимающие аспирин (из-за синдрома Рейе).

Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть обусловлены ухудшением состояния по основному заболеванию, синдромом острой кардиореспираторной недостаточности, первичной гриппозной или вторичной бактериальной пневмонией.

Симптомы и признаки гриппа

Инкубационный период колеблется от 1 до 4 дней со средним показателем приблизительно 48 ч. В легких случаях многие симптомы напоминают симптомы простуды (например, воспаленное горло, ринорея)- может быть и незначительно выраженный конъюнктивит. Типичный грипп у взрослых характеризуется внезапным началом с ознобом, высокой лихорадкой, выраженной общей слабостью, кашлем и генерализованными миалгиями. Головная боль явная, часто с болью в области глазного яблока и светобоязнью. Симптомы поражения дыхательных путей могут быть вначале легкими, в виде фарингита, чувства жжения за грудиной, непродуктивного кашля и иногда острого ринита. Позже поражение нижних дыхательных путей становится доминирующим- кашель может быть постоянным, хриплым и продуктивным. Симптоматика со стороны ЖКТ также может появиться и весьма характерна для штамма H1N1 пандемии 2009 г. У детей могут быть явная тошнота, рвота или абдоминальные боли, а у младенцев может быть синдром, похожий на сепсис.

После 2-3 дней острые симптомы быстро идут на спад, хотя лихорадка может продлиться до 5 дней. Кашель, слабость, потливость и утомляемость способны сохраняться в течение нескольких дней или иногда в течение недель.

Может быть легкая, сред нетяжелая, тяжелая и гипертоксическая формы гриппа.

При легкой форме — температура может быть нормальная или не выше 38 °С, токсикоза нет или слабо выражен, слабые катаральные явления.

При гипертоксической форме возможен отек легких, потом геморрагическая пневмония, иногда отек мозга. Развиваются энцефалопатия, головокружение, обморок, адинамия, судороги, потеря сознания, сердечно-сосудистые нарушения, летальный исход и дыхательная недостаточность (бронхеолит, стеноз гортани).

Глазные симптомы разнообразны. В остром периоде отмечаются слезотечение и светобоязнь, двусторонний катаральный конъюнктивит, возможно поражение роговицы (понижается ее чувствительность, развиваются кератиты), возможно развитие склерита и эписклерита. Реже в воспалительный процесс вовлекается слезная железа с развитием острого метастатического дакриоаденита.

Описаны случаи невралгии супраорбитального нерва с соответствующей симптоматикой.

Поражение сосудистого тракта глаза может проявиться одно- или двусторонним серозным иритом, иридоциклитом, хориоретинитом. При вовлечении в воспалительный процесс увеального тракта глаза развивается гриппозный увеит.

Описаны случаи ретиноваскулитов вирусной этиологии у переболевших гриппом людей. Ретиноваскулит начинается через 9—14 дней после острого начала гриппа.
При гриппе также отмечается поражение зрительных путей — хиазмы и зрительных трактов.

В редких случаях при тяжелом течении гриппа в воспалительный процесс вовлекается фасциальный аппарат глаза и клетчатка орбиты. Клинически это проявляется тенонитом, периоститом и целлюлитом с отеком и хемозом конъюнктивы, птозом, экзофтальмом и субконъюнктивальными кровоизлияниями.

Осложнения при гриппе

пневмония;
ринит;
синуситы;
бронхит;
отит;
синдром Рейно развивается после употребления аспирина, чаще у детей при гриппе В, появляется рвота, потом кома — из-за отека мозга;
миокардит;
перикардит;
миозит (развивается после гриппа В);
миоглобинурия;
менингит;
энцефалит;
бактериальная суперинфекция (пневмония — гемофильная- стафилококковая);
обострение хронических заболеваний;
инфекционно-токсический шок;
фарингит;
ларингит;
трахеит;
ангина;
бронхеолит;
евстахиит;
полиневрит;
радикулит;
арахноидит;
невралгии.

Пневмонию можно заподозрить при усиливающемся кашле, мокроте с кровью, одышке и хрипах. Вторичная бактериальная пневмония вероятна при постоянной или повторяющейся лихорадке и кашле после того, как первичная болезнь отступила.

Энцефалит, миокардит и миоглобинурия, иногда с почечной недостаточностью, могут развиться после гриппа А или В. Синдром Рейе, -характеризующийся энцефалопатией, жировой инфильтрацией печени, повышением ферментов печени, аммиака или обоих показателей, гипогликемией и липидемией - часто проявляется во время эпидемий гриппа В, особенно среди детей, принимавших аспирин.

Диагностика гриппа

Клиническая оценка.
Иногда экспресс-диагностика.
Оксигемометрия пульса и рентген грудной клетки для пациентов в тяжелом состоянии (подозрение на пневмонию).

Диагноз обычно ставится клинически у пациентов с типичными симптомами во время эпидемии гриппа. Хотя доступно большое число тестов быстрой диагностики, их чувствительность и специфичность значительно различаются, и они обычно добавляют мало информации, важной для лечения пациентов. Диагностические тесты должны быть проведены, когда результаты касаются принятия клинических решений. ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR) - чувствительное и специфичное исследование, которое помогает дифференцировать типы и подтипы гриппа. Если этот тест является доступным, то его результаты могут использоваться, чтобы выбрать соответствующую противовирусную терапию. Эти тесты также полезны для того, чтобы определить, вызваны ли имеющиеся вспышки заболевания именно гриппом. Тест-культура носоглоточных мазков или аспиратов занимает несколько дней и не является важной для принятия решений по лечению пациентов.

Если у пациентов есть признаки поражения нижнего отдела дыхательных путей, следует провести оксигемометрию пульса, чтобы выявить гипоксемию, и рентген грудной клетки, чтобы диагностировать пневмонию. Первичная гриппозная пневмония появляется как фокальные или диффузные интерстициальные инфильтраты или как острый синдром респираторного дистресса. Вторичная бактериальная пневмония, более вероятно, будет долевой или сегментной.

Диагностика на основании:

эпидемиологического анамнеза;
жалоб;
клинического обследования: синдром интоксикации, синдром катаральных явлений, синдром поражения легких.

В межэпидимический период должна быть лабораторная диагностика:

вирусологический метод — определяем возбудителя в крови и из отпечатков слизистой, мазков горла, носоглотки — вирус развивается на курином эмбрионе (материал доставить на льду), результат готов через 1—2 дня- метод применяют редко (так как дорогостоящий и трудоемкий);
иммунофлюоресцентный — исследуют мазки- РИФ — определяем комплекс антиген—антитело — результат через 3-5 часов;
серологический — РСК, РИГА (парные сыворотки), РТГА, РН, РИГА;
ИФА;
OAK — лейкоцитоз с нейтрофилезом, если протекает без осложнений (кровь в норме);
выявление специфических иммуноглобулинов М и G.

Дифференциальная диагностика проводится с парагриппом, респираторно-синцитиально-вирусной инфекцией (PC), корью, паратифом А, менингококковой инфекцией, мононуклеозом, сыпным тифом, краснухой, ветряной оспой, дифтерией, пневмонией, малярией, тифами, лихорадкой Ку, обострениями хронических заболеваний дыхательных путей, орнитозом, бруцеллезом, лептоспирозом, хламидиозом, иерсиниозом, легионеллезом, ГЛПС.

Прогноз гриппа

Большинство пациентов выздоравливают полностью, хотя восстановление часто требует 1-2 нед. Однако грипп и связанная с гриппом пневмония являются важными причинами повышенной заболеваемости или смертности среди пациентов групп риска. Использование противовирусного лечения у этих пациентов уменьшает вероятность поражения нижних отделов органов дыхания и уровень госпитализации. Соответствующая антибактериальная терапия снижает смертность, вызываемую вторичной бактериальной пневмонией.

Лечение гриппа

Симптоматическое лечение.
Иногда противовирусные препараты.

Лечение большинства пациентов является симптоматическим, включая постельный режим, гидратацию и при необходимости жаропонижающие, но аспирина избегают у пациентов <18 лет. Осложнения бактериальными инфекциями требуют применения антибиотиков.

Препараты против гриппа. Лечение противовирусными препаратами рекомендуется для тех пациентов группы риска, у которых появляются подобные гриппу симптомы- эта рекомендация основана на данных, предполагающих, что раннее лечение может предотвратить осложнения у этих пациентов.

Препараты против гриппа включают следующие:

Осельтамивир и занамивир (ингибиторы нейраминидазы).
Амантадин и римантадин (адамантаны).

Ингибиторы нейраминидазы препятствуют внедрению вируса гриппа в клетки и таким образом останавливают распространение инфекции в организме.

Адамантаны блокируют канал иона М2 и таким образом оказывают влияние на размножение вируса в клетке.

Выбор противовирусного препарата осложнен резистентностью различных типов и подтипов гриппа к разным препаратам. Если анализ обратной ПЦР является доступным, то его результаты можно использовать в выборе средств лечения. В противном случае пациенты могут лечиться только занамивиром или римантадином плюс осельтамивир.

Занамивир дается в виде ингаляций- может использоваться взрослыми и детьми >7 лет. Занамивир иногда вызывает бронхоспазм и не должен назначаться пациентам с гиперреакцией дыхательных путей- некоторые люди не могут пользоваться ингаляторами.

Осельтамивир назначают пациентам >12 лет- меньшие дозы могут использоваться у детей 1 года жизни. Осельтамивир иногда вызывает тошноту и рвоту. У детей осельтамивир может снизить частоту развития среднего отита- однако нет никаких других данных о том, что этиотропное лечение гриппа предотвращает осложнения.

Римантадин - предпочитаемый адамантан, лучше переносится. Чтобы избежать отрицательных воздействий из-за кумуляции препарата, клиницисты уменьшают дозу для детей. Для пациентов с нарушенной почечной функцией доза подбирается согласно клиренса креатинина. Связанная с дозировкой нервозность, бессонница или другие проявления со стороны ЦНС наблюдаются приблизительно у 10% людей, получающих амантадин и приблизительно у 2% людей, получающих римантадин.

Профилактика гриппа

Заболевание гриппом в значительной степени может быть предотвращено

ежегодной прививкой,
иногда химиопрофилактикой (то есть, противовирусными препаратами).

Профилактика особенно важна для пациентов групп риска и практикующих работников системы здравоохранения.

Вакцины против гриппа

Вакцины ежегодно модифицируются, чтобы включать самые распространенные штаммы. Когда вакцина содержит те же самые НА и NA, как и штаммы в сообществе, вакцинация снижает инфекцию до 70-90% среди здоровых взрослых. Для пожилых людей, проживающих в учреждениях длительного содержания, вакцины менее эффективны как мера профилактики, но уменьшают уровень пневмонии и смертности до 60-80%. Обусловленный вакциной иммунитет снижает дрейф антигена и отсутствует в случае изменения антигена.

Существует 2 типа вакцины:

трехвалентная инактивированная вакцина против гриппа (TIV),
живая аттенуированная вакцина против гриппа (LAIV).

TIV вводится внутримышечно. Отрицательные воздействия обычно ограничиваются легкой болью в месте инъекции- она длится не дольше нескольких дней. Лихорадка, миалгия и другие системные проявления нехарактерны.

LAIV дается внутриназально. Вакцина не рекомендуется для пациентов групп риска, беременных женщин, домашних пациентов с серьезной иммунной недостаточностью (например, с гемопоэтическими пересадками стволовых клеток) или для детей, которые получают долгосрочную терапию аспирином. Отрицательные воздействия, связанные с вакцинацией, являются умеренными- ринорея - наиболее распространенное явление, может проявляться и умеренная хрипота. LAIV нельзя применять у детей <5 лет, а также при инфекционно-аллергических заболеваниях дыхательных путей (например, астма, текущие или недавние эпизоды хрипоты).

При вакцинации детей <8 лет, а также не привитых нужно после первичной прививки осуществлять и бустерную вакцинацию 1 мес спустя.