Легочный гистоплазмоз. Дифференциальная диагностика

Видео: Интерстициальные пневмонии и идиопатический легочный фиброз

Дифференциальная диагностика

Симптоматология гистоплазмоза не отличается какими-либо характерными, свойственными только ему особенностями. Основной трудностью при распознавании гистоплазмоза считается то, что его проявления варьируют от асимптомной или слабой инфекции до острого скоротечного заболевания или хронических процессов.

Иногда гистоплазмоз по клинической картине может напоминать лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкемию, лимфомы (и другие болезни крови), легочный туберкулез, саркоидоз, кала-азар, кишечные инфекции и иные глубокие микозы (отличается от них тропностью к элементам РЭС), внутриклеточным — в фагоцитах, гигантских клетках — расположением гриба. Следует учитывать, что туберкулез, саркоидоз, лимфомы и другие заболевания могут осложняться гистоплазмозом.

Острый легочный гистоплазмоз может напоминать грипп, атипичную пневмонию (наличие инфильтратов, гилиарная лимфаденопатия), хронические легочные формы — пневмонию, абсцессы, опухоли. Вместе с тем, могут наблюдаться органиченные, асимптомно протекающие формы первичного легочного гистоплазмоза—под клинической «маской» катарра верхних дыхательных путей с небольшой лихорадкой.

Помимо легочных симптомов, из клинических признаков диагностическое значение при гистоплазмозе могут иметь гепатоспленомегалия, лимфаденопатия- при прогрессировании процесса — истощение- в анализах крови определяется — анемия, лейкопения.

Однако, решающим в диагнозе гистоплазмоза является обнаружение (микроскопически, гистопатологически) в крови, мокроте, отделяемом из очагов поражения, осадке мочи, биоптатах, отпечатках пораженных органов (печень, селезенка, лимфаузлы) возбудителя — гриба, особенно обильное в клетках РЭС- диагностически значимо выявление фагоцитов, нагруженных паразитами, в т.ч. в мазках из циркулирующей крови, лейкоконцентратах (окраска по Романовскому-Гимза, Граму, Циль-Нильсену)- имеет значение также получение культур гриба, кожные тесты с гистоплазмином, РСК, РПЦ, РГА. Однако, посевы в обычных лабораториях производить нельзя (описаны случаи лабораторного заражения гистоплазмозом лаборантов).

Специфичность аллергических реакций

Специфичность аллергических реакций на гистоплазмин (1:000) велика и используется в диагностических целях. Отмечено, что в эндемичных зонах до 70% и выше население дает положительную реакцию на гистоплаэмин. Лица, у которых гистоплаэминовая кожная проба переходит из отрицательной в положительную, считаются ретроспективно перенесшими субклиническую инфекцию, вызванную Histoplasma capsulatum.



Как отмечалось, гистологическое исследование желательно проводить одновременно с изучением мазковых препаратов и отпечатков. Тельца гистоплазмы могут быть обнаружены в пунктате костного мозга и лимфатических узлах, в крови, мокроте или отделяемом язв (соскобы из-под края язвы), а также в мазках тканевых отпечатках свежевзятого материала или биопсий ткани. В мазках, окрашенных по Романоискому-Гимза, необходимо обращать внимание на макрофаги, богатые цитоплазмой и заполненные мелкими овоидными образованиями.

При окраске по Романовскому-Гимза протоплазма тела гриба выглядит темно-синей, ее окружает светло-синий кружок клеточной стенки, а фиолетовые массы хроматина имеют полулунные очертания и располагаются в центре клетки. Хроматин гистоплазмы, видимый в мазках-отпечатках, имеет сложную и разнообразную структуру. Он расположен эксцентрично в клетке гриба в виде ломанного круга или пары скобок. Хроматин в клетках гриба, обнаруживаемых в срезах ткани, имеет менее сложное стороение.

Гистоплазмоз следует дифференцировать в срезах ткани от других микозов, вызванных бластомицетами и некоторыми другими возбудителями глубоких и системных микозов, Внутриклеточное расположение элементов гриба, преимущественно в клетках РЭС, особенности структуры и красящие свойства гистоплазмы с большой долей вероятности позволяют отличить уже в срезах гистоплазму от клеток других возбудителей глубоких микозов.



Помимо микозов, возбудитель гистоплазмоза следует дифференцировать также от лейшманий, токсоплазмы, фагоцитированных кокков. Так, имеется большое сходство между лейшманиями и гистоплазмой- лейшманий определяются по расположению хроматинового вещества в форме полумесяца, несколько расширенному концу, небольшим размерам и внутриклеточному расположению, а также по особенностям окраски (для выявления различий между указанными возбудителями рекомендуется применять дополнительные методы окраски: например, окраска по Краджиану позволяет окрасить гистоплазму в голубовато-фиолетовый цвет, а лейшманий — в бледно-красный- методом Фоше — гистоплазма окрашивается в голубой, а лейшманий — в сиреневый цвет).

Из заболеваний неинфекционной природы гистоплазмоз необходимо дифференцировать от ретикулоэндотелиозов. Отношение реактивной гиперплазии и пролиферации ретикуло-эндотелиаль-ных элементов к гистоплазмозу может быть доказано обязательным обнаружением телец гистоплазмы в протоплазме клеток РЭС.

От классического гистоплазмоза отличается африканский тип болезни- этот самостоятельный вариант был описан в 1952 г Дюбуа и Ванбрезегемом. При африканском гистоплазмозе (H.Africana) возбудитель несколько отличается как в тканевой форме (он крупнее Hlatoplasma capsulatum), так и культурах на питательных средах (не даёт характерных Н.capsulatum хламидоспор с шипами на поверхности).

Имеются отличия и в клинической картине.— этот вариант гистоплазмоза течет более мягко, чем обычный, исходы его более благоприятны. В противоположность классическому гистоплазмозу, при африканском — легкие поражаются редко — только при генерализации инфекции. Преимущественно вовлекаются кожа и слизистые оболочки- при этом имеется полиморфная кожная симптоматика: узлы, абсцессы, фистулы, язвы, папилломатозные раз-растения, высыпания типа контагиозного моллюска. Значительно увеличены лимфоузлы, размягчение которых приводит к образованию «холодных абсцессов». Иногда может поражаться костная ткань, различные висцеральные органы — с нагноением и фиброзом.

Близко к гистоплазмозу по проявлениям находится эпизоотический лимфангоит (бластомикоз) лошадей. Чиферри рассматривает это заболевание в одной главе с американским и африканским гистоплазмозом. Уместно напомнить, что эпизоотический лимфангоит лошадей был достаточно известен старым русским ветеринарам и хорошо описан А.П.Новиковым, И.В.Окунцовыи и др. Люди редко болеют этим микозом, заражаясь в условиях профессионального контакта с больными животными (ветеринары, работники диагностических и экспериментальных лабораторий).

Таким образом, каким бы ни было сходство клинической картины гистоплазмоза с иными процессами, обнаружение гистоплазмы (овального или округлого) базофильного тельца с почкой, окруженного светлым ореолом-венчиком — «капсулой» решает все диагностические сложности. При невыявлении микроскопически элементов гриба диагностика осложняется, но возможно с использованием иных тестов — более трудоемких или менее достоверных. Наличие гриба в ткани обусловливает формирование грануле-матозного процесса, который разрешается некрозом, изьязвлением, петрификацией очагов легочной ткани.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.