Диагностика микозов гортани

Видео: КТ диагностика рака шеи, часть 6, гортань

У всех больных забор патологического материала из гортани для анализа производят под местной анестезией. Без анестезин невозможно удалить патологический налет точно с намеченного участка слизистой оболочки гортани.

Анестезию следует осуществлять путем орошения слизистой оболочки гортани анестетиками, а не смазыванием, поскольку при этом можно удалить именно то патологическое отделяемое, которое необходимо для микологического исследования. Для того чтобы лучше осмотреть больных и получить патологический материал с необходимого участка, целесообразно провести микроларингоскопию, используя с этой целью операционный микроскоп Налет, пленки, корочки и другой патологический материал удаляют эндоларингеально гортанным кордесом.

Во избежание повреждения слизистой оболочки гортани целесообразно применять маленькие кордесы с затупленными режущими плоскостями. В ряде случаев можно пользоваться кордесами с чашечкообразными концами. Если для уточнения диагноза необходима биопсия, то ее производят одновременно с забором материала для микологического исследования.

Лабораторные микологические исследования патологического отделяемого проводят в двух направлениях: 1) микроскопическое исследование нативных и окрашенных препаратов- 2) посевы на различные питательные среды.

Окраску препаратов для микроскопического исследования проводят по Граму и Романовскому — Гимзе. Элементы грибов лучше выявляются при окраске по Романовскому— Гимзе. При кандидозе гортани в препаратах во всех полях зрения видны группы почкующихся бластоспор и характерный псевдомицелий. При плесневых микозах обнаруживают споры, септированный или несептированный мицелий (при мукорозах). Очень редко можно увидеть органы спороношения (конидиальные головки, кисточки и др.).

Получение культур на питательных средах позволяет не только уточнить диагноз, по и точно определить вил гриба — возбудителя заболевания. Первоначальный посев производят на твердую среду Сабуро и сусло-агар, которые являются элективными для роста грибов рода Candida. Культивирование осуществляют в термостате при температуре 30 С в течение 7—10 дней.

При диагностике кандидоза гортани выделение культуры грибов осуществляют и по другой методике. Патологический материал из гортани удаляют не только кордесом, но и стерильными ватными тампонами в трехкратном повторении.

Одновременно аналогичным способом получают материал с пограничных областей (задней стенки ротоглотки, корня языка). Сразу же посте забора отделяемого из очага поражения делают посев на жидкую среду Сабуро. В эту среду для подавления бактериальной флоры и получения чистых культур грибов добавляют тетраолеан (200 ЕД на I мл среды).

Посевы оставляют в термостате при температуре 30 С и через 24 ч производят их пересев на плотную среду Сабуро или сусло-агар. Дальнейшее культивирование в термостате продолжают еще в течение 7 дней. Уже на 4 -5-е сутки грибы рода Candida дают характерный рост: колонии округлые, белые или беловато-серые, поверхность их выпуклая, гладкая и блестящая.

Лабораторные микологические исследования материала, полученного от одного больного, производят несколько раз. Микотическая природа заболевания считается доказанной, если повторно выделяются грибы из очага поражения.
При диагностике кандидоза важно производить и количественный подсчет выросших колонии грибов рода Candida. С этой целью лучше всего использовать методики, предложенные Л. Г. Кузьминым (1972) и М. М. Руденко (1973)



В диагностике кандидоза особенно важное значение имеет большая обсемененность грибами. У большинства больных кандидозом гортани при правильном получении материала для посева наблюдается сплошной рост грибов рода Candida, т. е. в среднем 30 000 колоний в 1 мл. Единичный рост (150 - 300 колоний в I мл) большого значения в диагностике не имеет. В этом случае диагноз кандидоза может быть установлен только на основании результатов комплексного исследования.

Иммунодиагностика микотических поражений гортани основывается на различных серологических реакциях. Наиболее результативными являются реакции агглютинации, преципитации методом встречной диффузии в агаровом геле и иммунофлюоресценции с антигенами грибов.

Особенно высокой чувствительностью и специфичностью обладает реакция иммунофлюоресценции. Это объясняется тем, что при хронических микозах гортани наблюдается большая концентрация флюоресцирующих антител в сыворотке крови больных, что обусловливает положительные и резкоположительные результаты этой реакции. Реакции агглютинации и преципитации ставят по методикам, принятым в микробиологической практике.

Люминесцентную диагностику (в частности, реакция нммунофлюоресценцнп—РИФ) осуществляют по методике, описанной выше.



У больных микозом гортани наблюдается аллергизация грибами. Аллергологическими тестами являются кожные реакции и реакция лейкоцитолиза с грибковыми аллергенами. Внутрикожные пробы со специфическим аллергеном положительны у 60-85% больных микозом гортани, особенно часто положительной бывает внутрикожная проба с аллергеном гриба рода Candida при кандидозе гортани.

Реакцию лейкоцитолиза ставят по обычной лабораторной методике с использованием аллергенов из грибов - возбудителей заболевания. Оценивают эту реакцию по количеству деформированных лейкоцитов крови по отношению к ста лейкоцитам в препарате, результат выражают в процентах. Реакция лейкоцитолиза бывает положительной (от 11 до 34% деформации лейкоцитов) у 70% больных микозом гортани.

Таким образом, реакция лейкоцитолиза и внутрикожная аллергическая проба с грибковыми аллергенами при микозах гортани являются показателями аллергизации грибами, выявляют специфичность аллергической перестройки организма и могут служить дополнительными тестами при диагностике кандидоза гортани, а также при назначении лечения.

При диагностике микотических поражений гортани важное место принадлежит гистологическим исследованиям. Это связано с необходимостью четко дифференцировать микоз от новообразования, что особенно важно при всех гипериластических процессах. Поскольку наиболее характерной формой микотических поражений гортани является инфильтративно-гиперпластическая, то для уточнения диагноза и исключения опухолевого процесса совершенно необходимо проводить гистологические исследования.

Однако, несмотря на это, морфологические изменения, возникающие при микотических поражениях гортани, описываются в сравнительно небольшом количестве работ. Гак, ряд авторов приводят наблюдения микозов гортани, вызванных грибами рода Blastomyces. По их сведениям, реакция тканей гортани на данную инфекцию протекает в двух направлениях: в виде гиперплазии эпителия и образования псевдотуберкулезных узелков. Гиперплазия эпителия слизистой оболочки на столько выражена, что часто является основанием для установления ошибочного гистологическою диагноза рака [Кунельская В. Я., 1972- Fergusson С, 1951].

Гистологическую картину, похожую па таковую при туберкулезном воспалении, при бластомпкозе наблюдали С. F. Lester (1958), М. Benett (1964), W. Schleck и соавт. (1982).

С. Jackson (1926) описал сочетание при бластомикозе гортани гиперплазии эпителия слизистой оболочки, имитирующей картину злокачественного новообразования, и гранулемы в подслизистом слое, похожей на туберкулезный процесс. Д. Ranier (1951), наблюдавший один случай бластомикоза гортани, изменения в эпителии назвал «псевдоэпителиальной» гиперплазией. С. F. Lester (1958) считал, что гранулематозное воспаление при бластомикотическом поражении гортани отличается от туберкулезного более выраженной тенденцией к фиброзу.

Гистологическую картину, характеризовавшуюся язвенными поражениями слизистой оболочки и гранулематозным воспалением, похожим на туберкулез, наблюдали при гпстоп.тазмозе гортани J. Reihel и соавт. (1982), V Gagadha и соавт. (1985), S. Ymvidhya и соавт. (1985)

Авторы некоторых работ описывают при гистоплазмозе гортани, так же как и при бластомикозе, воспалительную реакцию тканей в виде выраженных изменений эпителия, похожую на злокачественное новообразование. В ряде наблюдений это привело к установлению неправильного диагноза, и лишь выявление элементов Histoplasnia capsulatum при специальных окрасках позволило уточнить диагноз [Calcaterra С, 1970- Zellweger .1 Р, 1981].

Интересно также и сообщение L.G.Terieschi и R. V. Cheren (1968), в котором гиперкератоз гортани трактуется как морфологическая реакция тканей на первичную грибную инфекцию. К сожалению, авторы не проводили культуральные исследования, а такое заключение делают на основании обнаружения мицелия и спор в гистологических препаратах.
Зо Гван Нам (1980), изучая кандидоз гортани, при шел к выводу, что гистологические методы исследования имеют важное значение в диагностике этого заболевания.

Он считает, что их применение особенно необходимо при ограниченной инфильтрации слизистой оболочки гортани или ее изъязвлении, для того чтобы дифференцировать микозы от опухолей. Автор провел гистологическое исследование материала, полученного при биопсии гортани, у 63 больных кандидозом этого органа. При специальных окрасках элементы гриба в виде спор и мицелия, наличие которых является подтверждением диагноза микоза, были обнаружены у 41 больного. При этом изменения тканей, выявленные при гистологическом исследовании, имели характер воспалительной реакции.

У 24 больных обнаружены изменения эпителия в виде выраженной пролиферации, у 13 — явления гиперкератоза, у 3 — пахидермии, у 2 — папилломатозные изменения слизистой оболочки, у 2 — гранулематозное воспаление, морфологически похожее на туберкулезное воспаление, и у 2 больных полинозные изменения. В целом результаты проведенных Зо Гван Нам исследований показали, что кандидоз гортани протекает тяжело, с выраженными тканевыми реакциями.

Таким образом, из приведенных выше данных видно, что как в отечественной, так и в иностранной литературе работ, в которых описываются морфологические изменения верхних дыхательных путей при микотических поражениях гортани, немного. Авторы отмечают три основные формы тканевых реакций: 1) воспалительные изменения различной степени выраженности, т. е. разные стадии воспалительного процесса- 2) образование гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер- 3) выраженная атипическая гиперплазия эпителия, часто симулирующая рак. Следует подчеркнуть, что возникновение гиперпластических процессов в эпителии, симулирующих злокачественное новообразование, характерно для микотических поражений гортани.

В.Я. Кунельская