Диагностика микозов носа и околоносовых пазух. Различные наблюдения

Под нашим наблюдением находились 24 больных с микотическим поражением ЛОР-органов. Среди них были 15 женщин и 9 мужчин, в возрасте от 18 до 60 лет (микотический гайморит был у 19, распространенное микотическое поражение верхних дыхательных путей — у 5). Возбудителями заболевания являлись дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы рода Aspergillus. У больных гайморитом возбудителями были A. flavus (у 14) и С. albicans (у 5). У 4 больных с распространенным микозом выявлены С. albicans и у 1 — С. tropicalis.

У всех больных с помощью методов спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана и эритроцитами мыши определяли количество Т- и В-лимфоцитов и розеткообразующих нейтрофилов периферической крови. У 18 больных отмечено значительное снижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, сопровождающееся некоторым снижением количества В-лимфоцитов и соответственно увеличением числа нулевых клеток.

У 8 из этих больных были снижены также показатели спонтанного розеткообразования для нейтрофилов от 8 до 25% при норме 31,2 + 2,13%. У 6 больных количество Т-лимфоцитов в крови находилось в пределах нормы. Показатели нейтрофильного розеткообразования были ниже нормы у 17 больных. У этих лиц отсутствовала корреляция показателей розеткообразующей способности Т-лимфоцитов и нейтрофилов.

При анализе полученных результатов и сопоставлении их с клиническими данными выявлено следующее: у 18 больных с уменьшенным по сравнению с нормой количеством Т-лимфоцитов микотическое поражение слизистых оболочек было наиболее тяжелым и распространенным. У 5 из них наблюдался распространенный микоз носа, ротоглотки, гортани и трахеи, возбудителями которого являлись грибы рода Candida, у 13 больных этой же группы диагностирован микотический гайморит, вызванный A. flavus и грибами рода Candida, причем процесс имел остеомиелитическнй характер и характеризовался образованием абсцессов.

У всех больных проводили in vitro тестирование на чувствительность Т-лимфоцитов и нейтрофилов к левамизолу. Это осуществляли путем предварительной инкубации лейкоцитов с растворами препарата концентрацией от 10 3 до 10 5 мг/мл. После одночасовой инкубации в термостате при температуре 37 С лейкоциты отмывали в среде 199 н использовали в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана. Контролем служили лейкоциты, подвергшиеся одночасовой инкубации в среде 199 без добавления левамизола.

Полученные данные показали, что у большинства больных с нормальными и превышающими норму показателями розеткообразования для Т-лимфоцитов и нейтрофилов инкубация с левамизолом приводит к уменьшению числа выявляемых в реакции спонтанного розеткообразования Т-лимфоцитов и нейтрофилов, причем это уменьшение тем значительнее, чем выше исходное количество Т- и Н-РОК Важным является факт увеличения количества Т-лимфоцитов после инкубации с левамизолом у 16 из 18 больных, у которых было уменьшено относительное число этих клеток Недостаточность иммунного ответа является отрицательным фактором при любых хронических патологических процессах, которые прогрессируют и не имеют тенденции к излечению.

В целом результаты исследования свидетельствуют о важности выявления иммунодефицитных состояний у больных микозами околоносовых пазух с целью проведения эффективной иммуностимулирующей терапии при этой патологии

Вопрос о роли микогенной аллергии при микозах околоносовых пазух остается до настоящего времени недостаточно изученным. Мы провели изучение значения микогенной аллергии в патогенезе микозов пазух и выявление диагностической ценности кожных аллергических проб с аллергенами грибов.

У обследованных больных микотическими синуитами: возбудителями заболевания были плесневые грибы рода Aspergillus, Penicillium и дрожжеподобные грибы рода Candida. Для выявления специфической микогенной аллергии больным ставились диагностические внутри-кожные пробы с аллергенами грибов родов Candida Aspergillus и Penicillium. У 69% больных они оказались резко положительными.

У большей части (79%) больных положительными были кожные пробы с аллергенами именно тех грибов, которые являлись возбудителями данного заболевания. Однако нужно также отметить, что у 34% больных внутрикожные пробы были положительные также с аллергенами грибов, которые не были возбудителями микоза. Это свидетельствует о том, что структура антигенов указанных грибов и их физико-химические свойства имеют много общего.

Результаты постановки кожно-аллергических проб больным микозами пазух указывают на измененную реактивность кожи по отношению к грибным антигенам, обусловленную аллергической перестройкой, что имеет значение в комплексной диагностике данных микозов. В целом результаты кожных аллергических проб показали, что если они и не имеют самостоятельного диагностического значения при выявлении микотических поражений ЛОР-органов, то могут приобретать важное значение при корреляции с другими данными, способствуя уточнению диагноза микоза.

При диагностике микозов околоносовых пазух важное значение имеют гистологические исследования патологически измененных тканей, применяемые с целью, обнаружения в них грибов н характерных тканевых реакций. Этот метод является особенно необходимым при недостаточно изученных микозах, вследствие чего нахождение элементов гриба в тканях в сочетании с местными тканевыми изменениями приобретает важное значение в распознавании этих инфекций.

Гистологическое исследование совершенно необходимо при диагностике микозов верхних дыхательных путей, если гриб не культивируется на искусственных средах. Так, при риноспоридиозе единственным диагностическим тестом выявления заболевания является обнаружение спорангия, наполненного округлыми спорами, в лолиповидных образованиях полости носа. В связи с этим при диагностике заболеваний, подозрительных на риноспоридиоз, необходимо проводить гистологическое исследование.

Результаты гистологических исследований при микозах околоносовых пазух могут явиться основным диагностическим тестом в распознавании мнкотического процесса. Так, L. Savetsky и Т. Walther (1961) диагностировали гайморит, обусловленный грибами рода Aspergillus, только по гистологической картине — обнаружению элементов грибов и язвенных изменений в эпителии. Bore и соавт. (1963) прн асперги.тлезном гайморите отмечали гранулематозное воспаление. D. A. Osborn (1963), описывая клиническое наблюдение микотического поражения лобной пазухи, при гистологическом исследовании обнаружил некроз и скопление гигантских клеток.

W. Bucliholz (1966) гистологически подтвердил диагноз микоза носа и околоносовых пазух только при патологоанатомическом исследовании, поскольку болезнь закончилась летально. При исследовании биопсийного материала, взятого из очага поражения полости носа при жизни больного, грибы не были обнаружены, а только выявлено гранулематозное воспаление, похожее на изменения, наблюдающиеся при болезни Вегенера.

На вскрытии диагностирован генерализованный кандидоз с наиболее выраженными поражениями в области носа и околоносовых пазух. Гранулематозный характер воспаления является ответной реакцией тканей на кандидаинфекцию. F. D. Martinson и соавт. (1970) описали гистологическую картину в виде микроабсцессов с центральным некрозом при аспергиллезном поражении клеток решетчатого лабиринта.

Большинство исследователей при гистологических исследованиях для выявления грибов в пораженной ткани околоносовых пазух используют специальные окраски, в основном по Шнффу, Граму — Вейгерту, Гомори — Грокотту с применением метанамина серебра. Элементы грибов выявляются в виде спор и мицелия. При риноспоридиозе диагноз устанавливают при нахождении в препаратах спорангиев, содержащих большое количество спор.

S. Symmers (1976) считает, что при поражении носа и околоносовых пазух, вызванных плесневыми грибами рода Aspergillus, могут быть представлены три формы гистологической характеристики.

Первая — параназальная гранулема — склерозирующая с фокусами некроза и нагноения. Гранулема имеет характер псевдотуберкулезного поражения. В очагах некроза или в многоядерных гигантских клетках при специальных методах окраски — PAS, альциановым синим, импрегнации серебром — обнаруживают септированный мицелий.



Вторая форма — аспергиллома— шарообразное скопление мицелия грибов вне слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. При обычной окраске гематоксилин-эозином, реактивом Шиффа, солями серебра определяется не только мицелий, но и головки аспергиллов.

Третья форма — инвазивный аспергиллез — гнойно-некротическое воспаление с васкулитами, тромбозами, ишемическими инфарктами. При специальных окрасках выявляются элементы аспергиллов в виде септированного ветвящегося мицелия или коротких гиф без четкой внутренней структуры.

Анализируя эти формы, можно отметить, что с точки зрения морфолога такое деление правильное, особенно выделение первой и третьей форм поражения. Псевдотуберкулезное гранулематозное поражение при аспергиллезе околоносовых пазух отмечают и другие исследователи [Bore К. et al., 1963- Veress В. et al., 1973- Liomba, 1982, и др.].

При гистологическом исследовании, проводившемся у больных микозами околоносовых пазух, по материалам наших исследований, морфологическая картина определялась в виде различных стадий воспаления. При тяжелых процессах обнаруживалось гранулематозное воспаление, похожее на туберкулезное. В формировании гранулем участвовали клеточные элементы полибласты, лимфоциты, эпителиоидные клетки, плазмоциты с наличием гигантских клеток Пирогова — Лангханса. Гранулематозный процесс в основном наблюдался при аспергиллезе и пеницнллиозе (рис. 54).


Для иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.Вторая форма — аспергиллома околоносовых пазух, на наш взгляд, носит дискутабельный характер, несмотря на то что эта форма описана многими морфологами, изучающими микозы носа [Елагина М. И., 1986- Axelsoon Н. ct al., 1978- Stammberger Н., Jakse R., 1982, и др.]. Название это взято из аналогичных исследований, проведенных при микотических поражениях легких.

Все морфологи отмечают, что при аспергилломе нет прорастания ее в ткани, это свободно лежащие грибные массы в полости носа или в придаточных пазухах. В этих случаях гистологическому исследованию подвергается патологический секрет, который должны идентифицировать лабораторно при микологических исследованиях. При микроскопии нативных препаратов или при специальных окрасках обнаруживается большое количество мицелия и других элементов аспергиллов, т. е. та картина, которая нами описана выше в разделе микроскопических исследований. Почему же морфологи выделяют эти образования как отдельную форму поражения?

По-видимому, это связано с недостаточной информацией клиницистов-отоларингологов, незнанием имиклини ческой картины и методов диагностики микозов носа и околоносовых пазух. Производя операции на верхнечелюстных пазухах, они направляют на гистологическое исследование не только удаленные ткани, но и патологическое содержимое пазухи, которое должно было бы подвергнуться обычной микроскопии и культуральным микологическим исследованиям.



Аналогичные находки в практике отоларингологов бывают и при отомикозах уха, когда микотические массы при радикальных операциях на височной кости принимают за холестеатомы и подвергают гистологическому исследованию.

Интересна научная работа М. И. Елагиной (1986), которая, установив прямое сходство аспергиллом так называемого грибкового шара с культурой гриба, провела сравнительный анализ строения аспергилломы и аспергиллов в культуре.

При этом она выявила большое сходство между ними, что совершенно закономерно. Небольшие отличия, которые отметил автор, не являются следствием того, что аспергиллома — какое-то   новое морфологическое образование, просто грибы в культуре на искусственных средах всегда могут отличаться от грибов в патологическом материале. Это связано с тем, что специфические условия паразитирования, особенно в таких почти замкнутых полостях, как верхнечелюстная пазуха, приводят к существенным изменениям грибов

Однако в целом изучение строения грибов гистологами очень важно прн морфологической диагностике микозов, и еще раз показывает, что целесообразно проводить разноплановые исследования, особенно при выработке критериев диагностики таких заболеваний, при которых обязательно требуются результаты рниоотоларингологических, микологических, микробиологических и морфологических исследований.

Для доказательства того, что аспергилломы — не морфологическое образование, а просто аспергиллезное поражение верхнечелюстной пазухи с характерной клиникой, специфичной для этого заболевания, мы провели параллельные исследования - микологические и морфологические, т. е. проводили обычные микроскопические и культуральные исследования и из этого же материала приготовляли гистологические препараты. Патологический материал, т. е. содержимое верхнечелюстной пазухи, имел вид холестеатомоподобных масс грязно-серого и коричневого цветов.

При микроскопическом исследовании мы выявили картину, характерную для аспергиллеза: мицелий, споры, единичные конидиальные головки спороношения (рис. 55), при культуральных исследованиях в посевах выделялась чистая культура грибов родов Aspergillus, которую в дальнейшем идентифицировали до вида. При морфологическом исследовании определялась так называемая аспергиллома со слоистым строением, состоявшая из переплетающихся бледно окрашенных нитей мицелия. Местами можно было видеть неизмененный мицелий с характерной структурой, а также конидиальные головки со стеригмами, что убедительно доказывало принадлежность грибов к роду Aspergillus.


Третья форма аспергиллезного поражения носа и околоносовых пазух [Symmers S., 1976] по морфологической структуре является инвазивной и представляет собой гнойно-некротическое воспаление. Она, по нашим данным, соответствует клинической инвазивной форме, протекает с разрушением кости, как остеомиелитический процесс. При этой форме наблюдающиеся обширные не крозы. васкулиты. тромбозы и ишемические инфаркты похожи на гистологическую картину при риноцеребральном мукорозе, что создает определенные трудности в дифференциальной диагностике

Описан случай установления ошибочного диагноза мукороза в случае пнвазнвного аспергиллеза, доказанного позже культура.тьнымн исследованиями [Zinneman, 1972]. Кроме того, особенностью жизнедеятельности аспергиллов в тканях является отсутствие органов плодоношения [Rippon, 1974], что обычно позволяет уточнить характер процесса.

В наших наблюдениях мукороза околоносовых пазух гистологическая картина характеризовалась гнойно-некротическим воспалением. Деструктивный процесс захватывал всю толщу слизистой оболочки, в него были вовлечены костные стенки, развивались остеомиелит, секвестрация крупных костных фрагментов, гнойно-некротические васкулиты.

Наблюдалось также образование гранулем с гнойным расплавлением. В грануляционной ткани и вокруг костных секвестров определялись гигантски клетки инородных тел. В участках некроза и гнойного воспаления были видны гифы широкого несептированного мицелия. При импрегнации серебром (при окраске по Гомори—Грокотту) в стенках и просветах сосудов также выявлялись фрагменты несептированного мицелия. Аналогичную гистологическую картину у 2 больных мукорозом верхнечелюстных пазух описала И. А. Дайхес 41983).

Тканевые изменения при пенициллиозе представляют картину гнойного воспаления слизистой оболочки с переходом воспалительного процесса на костные стенки пазухи. Слизистая оболочка в очаге микотического поражения имеет изъязвленную гранулирующую поверхность с переходом грануляций на периост. Среди гнойного экссудата встречались небольшие фрагменты костной ткани с изъеденными контурами. Это свидетельствует о том, что и для ленициллиоза характерна инвазивная форма поражения  с переходом процесса на костные стенки. Грибы в тканях выявлялись в виде небольших фрагментов мицелия и отдельных спор. Ни в одном случае не выявлялись органы спороношения в виде кисточек.

В целом при микозах околоносовых пазух элементы грибов при гистологических исследованиях определялись в виде различного вида спор и мицелия. Следует отметить, что грибы обнаруживаются в основном в активных очагах микоза, по периферии некротических участков. Часто мы обнаруживали массивные скопления грибов уже при окраске гематоксилин-эозином. Редко в самих тканях выявлялись органы спороношения грибов, которые бы давали убедительные данные для определения вида или рода гриба — возбудителя заболевания.

Гистологические исследования при микозах околоносовых пазух необходимо проводить и в целях дифференциальной диагностики, особенно при подозрении на опухоль. Необходимы морфологические исследования для исключения туберкулезного процесса, болезни Вегенера.

Все изложенное выше свидетельствует о важности гистологических исследований при микозах околоносовых пазух и носа. В случае возникновения трудностей при выделении культуры из патологического материала гистологические исследования могут в ряде случаев способствовать не только выявлению микотической природы заболевания, но и установлению рода возбудителя.

Морфологические исследования позволили подтвердить наличие двух клинических форм микоза околоносовых пазух — инвазивную, глубокую, с вовлечением костной ткани, и неинвазивную, поверхностную.

Гистологические исследования должны являться неотъемлемой частью комплексного микологического обследования больных с микотическими поражениями околоносовых пазух. В последние годы в комплексной диагностике микоза данной локализации приобретают значение биохимические исследования. Биохимические показатели применяются не для подтверждения микотической природы заболевания, а с целью уточнения характера воспалительного процесса.

Биохимические исследования проводят в основном для определения костной деструкции стенок околоносовых пазух, которые могут набтюдатьеи при микозах. Выявление костной деструкции возможно при рентгенологическом исследовании, макроскопически при оперативном вмешательстве и при гистоморфологическом исследовании операционного материала. Однако эти методы позволяют обнаружить костную деструкцию лишь в поздних стадиях заболевания. В связи с этим и возникла необходимость в разработке тестов, с помощью которых можно было бы выявлять деструкцию кости уже в ранних стадиях болезни для определения формы и распространения микотического поражения и выбора оптимального лечения.

И. А. Дайхес (1983) для определения поражения костных структур в ранних стадиях заболевания провела исследование по изучению активности щелочной фосфатазы и ее костного изофермента в сыворотке крови больных микотическими гайморитами. Общую активность щелочной фосфатазы определяли по методу, предложенному Bessey и соавт. (1946).

При идентификации изоэнзимов щелочной фосфатазы сыворотки крови использовали метод электрофореза на агаровом геле, разработанный R. Wieme (1963), в модификации Ю. А. Юркова (1966). Ферментативную окраску изоэнзимов щелочной фосфатазы производили по методу, созданному S. Воуег (1961). Метод основан на связывании освобожденного в результате ферментативной реакции L-нафтола с солями диазония, что приводит к образованию окрашенной полосы на месте расположения фермента.

С целью изучения вовлечения костной ткани в патологический процесс определяли также содержание лимонной кислоты в сыворотке крови больных, поскольку эта кислота используется минеральной фракцией кости в процессах кристаллизации и синтеза гликопротеидов [Парфенов Р. А., 1974, и др.]. Содержание лимонной кислоты в сыворотке крови определяли по методу, разработанному Е. Вичева и А. Каракашевым (1968).

Активность щелочной фосфатазы и ее костного изофермента изучена И. А. Дайхес (1983) в сыворотке крови 32 больных микотическими гайморитами, одновременно у этих же больных определялось содержание лимонной кислоты. В результате исследования установлено, что общая активность щелочной фосфатазы у обследованных больных мало отличалась от показателей у больных контрольной группы (р>0,1).

В то же время были выявлены статистически достоверные различия в активности костного изофермента щелочной фосфатазы. Результаты изучения содержания костного изофермента щелочной фосфатазы в сыворотке крови больных микотическими гайморитами позволяют считать, что микозы у 82% больных протекают с вовлечением в патологический процесс костных структур. В этой же группе костная деструкция с помощью других методов исследования была установлена лишь у 19% больных.

Интересны исследования, в которых проводили сравнительный анализ костного изофермента у больных микотическим и бактериальным гайморитом. Было установлено, что при тяжелых формах мнкотического гайморита с большой давностью заболевания средний уровень костного изофермента щелочной фосфатазы в 1,4 раза выше, чем у больных бактериальными гайморитами (р<0,01). В результате исследования выявлено и повышение уровня лимонной кислоты у больных микотическими гайморитами, что дает представление о метаболизме костной ткани у этой группы больных.

Таким образом, изучение содержания костного изофермента щелочной фосфатазы и лимонной кислоты в сыворотке крови больных микотическими гайморитами позволило автору установить тест, позволяющий определить глубину мнкотического поражения и рекомендовать в ранней стадии заболевания применять его при обследовании больных с данной патологией.

Таким образом, диагностика микотических гайморитов в ряде случаев представляет известные трудности и должна производиться в полном объеме с использованием всех изложенных диагностических методов с учетом специфических особенностей лабораторного обследования больных с данной локализацией микотического процесса.

В.Я. Кунельская