Микозы гортани. Различные виды грибов

Видео: Сорт огромных грибов опят

Гортань может быть инфицирована и другими видами грибов. Так, О. S. Pillai (1974) описал 2 больных риноспоридиозом гортани, у которых процесс в гортани сочетался с аналогичным поражением полости носа и носоглотки. В гортани также имелось опухолевидное образование, в диаметре превышавшее 1 см и спускавшееся в трахею. Диагноз был установлен при гистологическом исследовании опухоли, удаленной из гортани. При риноспоридиозе основным методом лечения является оперативное вмешательство. Хотя заболевание является казуистически редким, о возможности развития такого поражения гортани необходимо помнить.

В дифференциальной диагностике микотического процесса и других специфических и неспецифических поражений гортани основываться на результатах рентгеноскопического исследования как одного из основных методов не представляется возможным. У больных с микотическими процессами при рентгенографии и томографии гортани обычно либо выявляется равномерное утолщение слизистой оболочки с сужением или утолщением гортанных желудочков, что характерно для гипертрофических ларингитов, либо рентгенологическая картина напоминает таковую при опухоли. Это объясняется особенностями микоза гортани и вариабельностью его проявлений.

При атрофических и катарально-пленчатых микотических поражениях результаты рентгенологического исследования обычно соответствуют таковым при хроническом гипертрофическом ларингите. Иногда катарально-пленчатые поражения характеризуются изменениями, напоминающими таковые при туберкулезе. Инфильтративную форму микотических ларингитов зачастую нельзя отличить от злокачественной опухоли, и только на основании результатов микологического и морфологического исследования ткани можно дифференцировать эти два процесса в гортани.

В целом результаты проведенных нами исследований по микозам гортани позволяют сделать следующие выводы.

Воспалительные процессы в гортани могут быть обусловлены грибной флорой. Возбудителями микотических поражений гортани   являются   плесневые грибы родов Scopulariopsis, Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, дрожжеподобные грибы родов Candida и Geotrichum. Из микозов гортани наиболее часто встречается кандидоз. Микозы гортани являются одной из форм специфического воспаления. При установлении диагноза их в первую очередь нужно дифференцировать с бластоматозным и туберкулезным процессами. Во всех случаях, когда возникают подозрения на наличие мнкотического поражения гортани, необходимо проводить микологические исследования.

Микозы гортани вызываются также грибами, относящимися к возбудителям особо опасных инфекций: кокцидиоидоза, гистоплазмоза, бластомикоза. криптококкоза. Возбудители их легко развиваются и накапливаются в природе, высоко вирулентны и вызывают тяжелые поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов.

Глубокие микозы свойственны странам с тропическим влажным климатом, где они могут быть широко распространены в эндемичных местностях. В последние годы эти заболевания привлекают все большее внимание медицинской общественности, что обусловлено как абсолютным увеличением их частоты, так и регистрацией спорадических случаев во многих странах. В РФ особо опасные микозы не встречаются, но иметь представление об этих заболеваниях необходимо, поскольку не исключена возможность заноса их возбудителей больными людьми и животными-носителями.

С точки зрения отоларингологии из этих заболеваний особого внимания заслуживают кокцидиоидоз, гистоплазмоз и бластомикозы, при которых наиболее часто наблюдаются поражения гортани и глотки.

Кокцидиоидоз (син. кокцидиоидомикоз, кокцидиоидная гранулема, болезнь Пасадаса — Вернике)—микоз, распространенный в эндемичных местностях некоторых штатов США (Техас, Калифорния, Аризона и др.), в ряде стран Южной Америки и Африки. Возбудителем кокцидиоидоза является Coccidioides immitis, для которого характерны две фазы развития: паразитарная и сапрофитическая.

В виде первой они паразитируют в тканях, а во второй находятся в природных условиях, преимущественно в почве. Характерными формами паразитического существования гриба являются сферулы — округлые двухконтурные образования. В зрелых сферулах содержатся эндоспоры. Созревшие сферулы разрываются, и из каждой эндоспоры может образоваться новая сферула.

Сапрофитическая фаза грибов характеризуется наличием септированного мицелия, прямоугольных спор, так называемых артроспор. В зрелых культурах встречаются хламидоспоры и алейрии. Возбудитель заболевания Coceidioides iminitis—проникает в организм человека главным образом аэрогенным путем—при вдыхании зараженной спорами гриба пыли, в основном в засушливое время года.

Заболеваемость в эндемичных зонах очень высокая — до 70% и более, причем инфицируется главным образом население, занятое в сельском хозяйстве, имеющее контакт с почвой. Вместе с тем кокцидиондоз встречается и вне эндемичных зон в виде отдельных спорадических случаев. В связи с тем что инфекция проникает в организм ингаляторным путем заболевание обычно начинается как первичный легочный процесс.



При этом у 2/3 инфицированных заболевание протекает бессимптомно или под маской острого катара, респираторного заболевания, гриппа, плевропневмоний и сопровождается кашлем с мокротой, повышением температуры тела, слабостью. И только у небольшого числа больных (1:500— 1 : 1000) происходит диссемипнрование гриба и развивается вторичный прогрессирующий хронический диссеминированный кокцидиондоз. Обычно это происходит через несколько недель или месяцев после развития первичного кокцидиоидомикоза.

По клинической картине вторичный кокцидиоидомикоз во многом напоминает туберкулез, и диагноз может быть установлен только при обнаружении гриба и ориентировочно на основании положительных аллергических проб с кокцидиоидином. При днссеминированном кокцидиоидозе развиваются множественные инфильтраты и каверны в легких, имеющие большое сходство с проявлениями милиарного и кавернозного туберкулеза.

Диссеминированный кокцидиоидоз

При диссеминированном кокцидиоидозе поражаются также другие внутренние органы, кожа, слизистые оболочки, кости. Поражение кожи проявляется в образовании множественных глубоких подкожных инфильтратов и рецидивирующих абсцессов, содержащих большое количество гноя- характерны также обширные изъязвления.

У определенной группы больных кокцидиоидозом в процесс вовлекается слизистая оболочка ротоглотки и гортани, на которой образуются эрозии и более глубокие язвы. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки ротоглотки распространяются на миндалины, область передних и задних дужек, слизистую оболочку щек, заднюю стенку ротоглотки и гортань. Одновременно поражается регионарная лимфоидная ткань: увеличиваются лимфатические узлы, в них возникают очаги некроза и творожистого расплавления с образованием свищей [Кашкин П. К, Шеклаков П. Д.. 1978]. Все основные проявления кокцидиондоза отражены в клинической классификации, предложенной Vinn (1967).

Несмотря на то что поражение кожи и слизистых оболочек может быть первым проявлением болезни, нет сомнения в том, что у большинства больных ранее уже имелась нераспознанная легочная инфекция. Смертность при диссеминированном кокцидиоидозе, по данным американских авторов, составляет от 50 до 90%.



Наблюдаются также изолированные формы кокцидиондоза гортани, но, по-видимому, редко. Так G. D. Lions (1966), анализируя американскую литературу по микозам гортани, отметил, что изолированный кокцидиондоз гортани за все предыдущие годы был выявлен лишь у 2 больных. Автор привел еще 3 собственных наблюдения данного заболевания. С. С Campbell (1980), изучая кокцидиондоз не встретил пи одного случая изолированного поражения гортани.

Системным глубоким микозом является и гистоплазмоз. Заболевание известно под разными названиями: «болезнь Дарлинга», «ретнку.тоэндотелиоз», «ретикулоэндотелиальный цитомикоз». Впервые оно описано Darling в 1906 г.

Микотическая природа заболевания установлена (Da Rocha Lima) в 1913 г. Возбудителем заболевания является Histoplasma capsulatum. Известны две формы его существования: тканевая и культуральная. В тканях Н. capsulatum располагается внутриклеточно, в основном в макрофагах и других клетках ретикулоэндотелнальной системы, в виде дрожжеподобных округлых или грушевидных клеток, окруженных неокрашивающейся зоной капсулой. По-видимому, эта зона представляет собой артефакт, образующийся при фиксации препарата в результате выхода протоплазмы через стенки клеток.

Для культуры Н. capsulatum характерен диморфизм: она может существовать в дрожжевой и мицелиальной формах. Почва является источником и резервуаром возбудителя заболевания, а пыль —средством распространения грибов. Наиболее благоприятной для развития Н. capsulatum является почва, содержащая куриный помет, т. е. земля в помещениях для кур и цыплят. Источником инфицирования при гистоплазмозе являются лесопарковые районы городов, загрязненные пометом голубей, скворцов и других птиц.

Гистоплазмоз относится к эндемическим инфекционным заболеваниям, распространенным как в Северной, так и в Южной Америке (Колумбия, Бразилия, Перу и др.). Он также наблюдается в некоторых странах Азии -Индии, Бирме, Таиланде, Китае и Африки — Конго, Судане, Камеруне и др. Случаи заболевания гистоплазмозом зарегистрированы в 80 странах. Слизистые оболочки при гистоплазмозе поражаются почти у 20% больных. Наиболее частой локализацией поражения являются слизистые оболочки полости рта, языка, гортани, глотки, носа.

Чаще всего наблюдается гистоплазмоз гортани. Много случаев зарегистрировано б средних и западных штатах США, отдельные наблюдения описаны в Южной Африке, Аргентине, Ливане, Венесуэле, Колумбии, Швейцарии. Одними нз первых сообщили о случаях гистоплазмоза с поражением гортани L. С. Brown и соавт. (1940) и L. W. Dean (1942). L. W. Dean наблюдал одного больного гистоплазмозом гортани, который вначале расценили как раковое поражение.

Микотическое поражение у этого больного вызвало стеноз гортани, в связи с чем была произведена трахеостомия. Лечение было неэффективным. После трахеостомии микотический процесс распространился на кожу вокруг трахеостомы.

P. A. Pernis и соавт. (1943) привели описание одного случая гистоплазмоза гортани. Процесс у больного локализовался в области межчерпаловидного пространства и черпал в виде новообразования красного цвета типа мелких грануляций. Антимикотическая терапия не дала эффекта. Больной умер. При патологоанатомическом исследовании обнаружены грибы Н. capsulatium внутри клеток как в ткани гортани, так и в надпочечниках.

P. J. Parsons и С. V. Zarafonetis (1945), проведя научно-клинический анализ 71 случая гистоплазмоза, описанного в литературе к 1945 г., установили, что только в 10 наблюдениях не была поражена гортань. При этом клинические проявления имели гранулематозно-язвенный характер и в большинстве случаев сочетались с поражением глотки. Основными симптомами были дисфагия и дисфония.

Е. В. Gamell и R. L. Breckenridge (1949) наблюдали 2 больных системным гистоплазмозом с поражением гортани. У обоих больных, у которых заболевание закончилось летально, поражения в гортани были язвенно-инфильтративнымн и локализовались н области голосовых складок. Авторы подчеркивали сложность диагностики. Культура гриба была получена с трудом только в одном наблюдении. В основном заболевание диагностировали на основании результатов гистологического исследования.

А. Н. Sealury (1949) описал случай гистоплазмоза гортани гранулематозного характера с поражением надгортанника, межчерпаловидного пространства и черпаловидных хрящей.

G Boderts п F. Frank (1950) наблюдали 2 больных гистоплазмозом гортани. Авторы подчеркивали, что при этом поражении в гортани резко выражен отек и заболевание необходимо дифференцировать от таких заболевании, как туберкулез и рак.

W. F. Hulse (1951) описал случай системного гистоплазмоза с поражением легких и гортани, закончившегося летально. Первоначально был установлен диагноз туберкулеза. Клинически поражения гортани проявлялись в виде язвенных изменений.

Н. С. King (1958) провел развернутый анализ литературы, посвященной гистоплазмозу. Он считал, что его диагностика трудна, так как заболевание напоминает туберкулез. Описывая заболевание, автор характернзо вал его как поражение с псевдотуберкулезными формациями гранулематозного характера, характерными мак рофагамн и внутриклеточно расположенными организмами. Автор привел также собственное наблюдение диссеминированного гистоплазмоза с поражением гортани, закончившегося летально. Первоначально в гортани в области голосовых складок были обнаружены петехиальпая сыпь и небольшая ульцерация, в дальнейшем—отечность.

В последние годы описаны и первичные изолированные поражения гортани гистоплазмозом [Kuilman, Bakker R. D., 1970- Debril J. et al., 1980- Drouchet E., Dupont В., 1980- Zellweqer J. P., 1981- Dupont В., Drouchet E., 1982- Donegan .1., Wood M., 1984]. Следует отметить, что изолированный гистоплазмоз гортани протекает более доброкачественно. Все больные, наблюдавшиеся авторами, выздоровели- большинству из них проводили лечение кетоконазолом. Kuilman и Bakker (1970), описывая изолированный гистоплазмоз гортани, подчеркивают в клинической картине явления одностороннего отека левой голосовой складки.

В.Я. Кунельская