Микозы гортани. Микотический процесс в гортани

Видео: Наталья Земная - №4 "Позвоните доктору": рецепты - 20/01/2009

Микотический процесс в гортани у наблюдавшихся нами больных протекал медленно, т. е. основной воспалительный очаг локализовался на определенном участке и часто бывал односторонним. Однако даже при двустороннем поражении процесс был более выраженным на каком-то определенном участке. Это особенно четко прослеживается во время лечения, когда наблюдается разрешение процесса и слизистая оболочка на участке, где воспалительный процесс менее выражен, быстро нормализуется, в результате чего становится яснее видна основная локализация микотического поражения. Именно этот признак локальности очага поражения позволял нам заподозрить специфический микотический характер воспаления и отличить его от банального ларингита.

На основании собственного опыта и данных литературы мы считаем, что по клинической картине следует различать три основные формы специфических микотнческих ларингитов: катарально-пленчатую, атрофическую (субатрофическую) и ипфильтративную.

Катарально-пленчатое воспаление наблюдалось у 20% больных. Эта форма характеризуется гиперемией слизистой оболочки и наличием на ней патологических налетов. Налеты могут быть очень тонкими и более толстыми, точечными и островчатыми, а иногда обширными и распространяться по слизистой оболочке гортани в ротоглотку или трахею. При кандидозе налеты имеют характер беловатых пленок или творожистых масс (рис. 57). Катарально-пленчатая форма микоза гортани ларингоскопически напоминает туберкулезный процесс: как и при туберкулезе, наблюдается очень часто одностороннее поражение (например, одной голосовой складки), а патологический грибной налет очень похож на беловатые туберкулезные пленки.


У больных с катарально-пленчатой формой микоза гортани при микроларингоскопическом исследовании установлено, что поверхность поражения слизистой оболочки покрыта крупными или мелкими налетами либо корками. У большинства из них на определенных участках отмечается скопление слизи. Данный симптом характерен для микроларингоскопической картины этой формы заболевания. При микростробоскопии движения голосовых складок хорошо выражены, однако при длительных процессах определяются нарушения в колебании голосовых складок.

Катарально-пленчатая форма чаще наблюдается при кандидозе гортани. При этом поражения могут быть весьма ограниченными и как бы поверхностными. Налеты белого цвета покрывают незначительно гнперемированную и инфильтрированную слизистую оболочку на небольшом участке.

Инфильтратнвная форма была выявлена почти у половины больных. Она характеризуется тем, что гиперемированная и инфильтрированная слизистая оболочка напоминает опухолевидное образование сосочки, узлы или бугорки Это сходство усиливает также ограниченность поражения. В отдельных случаях на опухолевидных инфильтратах имеются изъязвления с налетами и отделяемым беловатого цвета. Клиническая картина, выявляемая у этих больных, дает основание заподозрить у них злокачественное новообразование, которое необходимо исключить, проведя гистологическое исследование биопсийного материала.

При инфильтративной форме кандидоза очаг поражения локализуется в основном в области голосовых складок, однако может находиться и в области межчерпаловидного пространства и грушевидного синуса. При этом как по клинической, так и по гистологической картине эти гиперпластические образования похожи на пахидермию.

Иногда инфильтрированная слизистая оболочка выпячивается в просвет гортани на ограниченном участке, который из-за ярко-розовой окраски отчетливо выделяется на фоне бледной слизистой оболочки всех других отделов гортани. Нередко на отдельных участках инфильтрата имеются изъязвления, обычно покрытые пленками или патологическим отделяемым. Безусловно, такая клиническая картина в известной степени симулирует бластоматозный процесс.

При микроларингоскопическом и микроларингостробоскопическом исследовании у всех больных с инфильтративной формой заболевания выявляют, что поверхность поражения слизистой оболочки неровная, мелко- или крупнобугристая, покровный эпителии гладкий, блестящий, но не прозрачный. Колебания складок при фонации нарушены, они вялые и малой амплитуды. Инфильтративная форма чаще всего наблюдается при плесневых микозах—аспергиллезе, мукорозе, пеницилинозе.

Микотические поражения субатрофического или атрофического характера

Микотические поражения субатрофического или атрофического характера наблюдаются примерно у одной четвертой больных микозами гортани. Для этой формы заболевания характерно наличие в гортани вязкого секрета, который часто бывает настолько густым, что легко засыхает в корки. Обычно на фоне общих атрофических изменений слизистой оболочки гортани появляются выраженные гипертрофические изменения па ограниченных участках.

В зависимости от возбудителя микотического поражения нами отмечены некоторые особенности клинической картины заболевания. Для кандидоза гортани характерен вид патологического отделяемого: обычно оно имеет вид беловатых пленок или творожистых налетов. Реже белесоватые поражения бывают матовыми (шероховатыми) и обычно покрывают отдельные участки гиперпластически измененной слизистой оболочки. По клинической и гистологической картине эти образования напоминают пахидермию гортани.

При кандидозе в процесс вовлекается преимущественно внутреннее кольцо гортани. Процесс, ограниченный лишь областью надгортанника, наблюдается значительно реже. Однако при диффузном процессе надгортанник поражается значительно чаще.

Как было отмечено ранее, для кандидоза также характерно наличие нескольких очагов микотического поражения (наряду с гортанным и внегортанный процесс) в выше расположенных отделах дыхательного и пищеварительного тракта. В отличие от других микотических поражений гортани при кандидозе не бывает атрофической формы. При плесневых микозах, возбудителями которых могут быть грибы родов Aspergillus, Penicillium, Mucor. Scopulariopsis и Cephalosporium, в основном наблюдаются   инфильтративные или гиперпластические изменения на фоне атрофического процесса в гортани.

При инфильтративной форме аспергиллеза у большинства больных процесс локализовался в среднем отделе в области голосовых складок, значительно реже изменения ограничивались верхними отделами трахеи. У всех больных аспергиллезом в гортани обнаруживали патологическое отделяемое сероватого цвета.



A. Ferlito (1974) считал, что аспергиллез гортани встречается очень редко. Наши наблюдения показывают, что данное поражение нельзя считать казуистическим за болеванием. Автор отмечал, что обычно при аспергиллезе гортань поражается вторично. Однако нам ни у одного больного (в отличие от больных кандидозом) не удалось выявить другую (внегортанную) локализацию аспергиллезного поражения. Не можем мы также согласиться с тем, что A. Ferlito выделяет формы аспергиллеза — некротическую, воспалительную и гранулематозную. Во-первых, в основе всех форм лежит воспаление, вызванное грибной флорой, вследствие чего выделять воспалительную форму нецелесообразно. Во-вторых, различные формы заболевания могут быть обусловлены все ми видами грибов-возбудителей и только по форме нельзя установить, каким видом гриба вызвано заболевание.

При смешанных инфекциях, когда возбудителями являлись два гриба, клиническая картина определялась особенностями инфекции: в одних случаях преобладали признаки кандндоза, в других — аспергиллеза. У одного наблюдавшегося нами больного, у которого возбудителями заболевания были одновременно два гриба — A. fumigatus и С. stellatoidea, наложения на связках были очень темными, почти черными: казалось, что голосовые складки покрыты угольной пылью.

В области черпаловидных хряшей у этого больного были язвенно-инфильтративные изменения, похожие на таковые при туберкулезном процессе. При клиническом обследовании у него выявлено хроническое заболевание кишечника микотической этиологии. Общая антимикотическая терапия позволила ликвидировать процесс как в кишечнике, так и в гортани. Однако впоследствии у больного наблюдались частые рецидивы заболевания, по-видимому, обусловленные тем. что очагом инфекции оставался кишечник.

У больных плесневым микозом гортани, у которых возбудителями заболевания были грибы рода Penicillium, процесс также локализовался в области голосовых складок. У всех больных были воспалительные изменения опухолевидного гиперпластического характера в виде грануляций красного цвета, похожие на опухолевый гортанный процесс. Иногда в области очага поражения выявляли сосочковидное выпячивание слизистой оболочки, покрытое желтовато-сероватыми налетами. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной П., 34 лет. Заболел 3 мес назад, когда появились охриплость, общее недомогание, субфебрильная температура. Проводилось лечение антибиотиками (ингаляции, внутримышечное введение) Под влиянием лечения температура тела снизилась до нормальных цифр, но охриплость сохранялась. Появились неприятные ощущения в области гортани, жжение, першение. Больной с подозрением на новообразование гортани был направлен в Московский НИИ уха, горла it носа.

Объективно: наружное кольцо гортани не изменено, отмечается небольшая гиперемия голосовых, желудочковых складок и слизистой оболочки подскладочного пространства. Левая голосовая складка неравномерно инфильтрирована, в ее передней трети имеется выраженное утолщение типа сосочка, покрытое желтовато-белым налетом. Подобный же налет наблюдается в области левого черпаловидного хряща и в подскладочном пространстве слева. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Другие ЛОР-органы без изменении.

При рентгенографии гортани выявлено диффузное утолщение ее слизистой оболочки, несколько более выраженное в левой половине.



Произведена биопсия наиболее выраженного очага инфильтрации левой голосовой складки. При гистологическом исследовании выявлен воспалительный процесс с выраженной пролиферацией эпителия. Окраска на грибы позволила обнаружить споры грибов н обрывки мицелия. При повторных микологических исследованиях выделена культура гриба P. luteo-viride. Результаты серологических исследований и кожных аллергических проб с грибными аллергенами подтвердили данные, полученные при микологических исследованиях.

Клинический диагноз: микоз гортани.

Больному проведено антимикотическое лечение, под влиянием которого наступило клиническое излечение.
При пенициллиозе гортани патологическое отделяемое было желтовато-зеленоватого цвета. У одного больного, у которого возбудителем заболевания был гриб P. puberulum, опухолевидное образование на левой ложной связке было покрыто пушистым налетом желтовато-белого цвета. При микроскопическом исследовании налета было установлено, что он состоял из мицелия (рис. 58).


При микозе, вызванном грибом рода Scopulariopsis, близким по морфологии к грибу рода Penicillium, патологическое отделяемое имело вид студенистых белых налетов, которые вызывали постоянное ощущение инородного тела в гортани.

У одного больного этим микозом процесс локализовался в области язычной поверхности надгортанника, где имелся инфильтрат, похожий на вскрывшийся абсцесс, в центре которого было изъязвление. У другого больного поражение наблюдалось в области голосовой складки справа у передней комнесуры.

У обоих наблюдавшихся нами больных мукорозом в процесс были вовлечены обе голосовые складки и частично подскладочное пространство. У одного из этих больных налет в гортани был весьма распространенным, шероховатым, бело-серого цвета, плотно спаянным с подлежащими тканями. Ведущим симптомом при этой патологии была выраженная дисфония, периодами доходившая до полной афонии.

У 2 наблюдавшихся нами больных возбудителями заболевания были грибы Cephalosporium acremonium Corda. Цефалоспориоз относится к редким заболеваниям. Он встречается в разных регионах мира, но в основном в странах с жарким климатом. Всего в мировой литературе, описано около 40 случаев этого микоза. При цефалоспориозе происходят изменения в основном на коже и слизистых оболочках.

Описаны как поверхностные формы заболевания [Benedek Т., 1928- Morikawa Т., 1939- Janke Н., Rohrschneider R., 1951, и др.], так и более глубокие с образованием на коже и слизистых оболочках полости рта инфильтратов, абсцессов, гуммозно-язвенных поражений [Ариевич А. М. н др., 1964- Fontoynent М., Boucher Н., 1923, и др.]. Имеются сообщения о висцеральных, системных поражениях грибом рода Cephalosporium [Наensch R., 1957- Bommer В. el al., 1961]. Течение цефалоспериоза длительное, с самого начала приобретает характер хронического, заболевание плохо поддается лечению. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной Л., 66 лет, поступил в клиническое отделение Московского НИИ уха, горла и носа с жалобами на боли в области гортани, охриплость, кашель, ощущение инородного тела, появившиеся 5 мес назад. Проведенное лечение: ингаляции антибиотиков и гидрокортизона, общая антибиотнкотерапия, внутригортанное введение стрептомицина — было неэффективным, и больной с диагнозом «новообразование гортани» был госпитализирован в наш институт.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пальпация области гортани безболезненна. Валекулы свободны, надгортанник не изменен. Медиальная поверхность правого черналовидного хряща инфильтрирована, гиперемирована, эрозирована. Эрозия покрыта белым налетом. Обе голосовые складки утолщены, больше правая. Инфильтрация складок неравномерная, более выраженная в заднем от деле, инфильтрат покрыт беловато-серым налетом. Инфильтрация слизистой оболочки распространяется на подскладочное пространство Остальные ЛОР-органы без изменений.

Рентгенография и томография гортани: валекулы н свободный край надгортанника не изменены, просвет гортанных желудочков определяется в переднем отделе. Томографически выявляется утолщение голосовых складок, более выраженное справа, правый гортанный желудочек сужен, правое подскладочное пространство сглажено в заднем отделе. Рентгенологически заподозрена бластома правой половины гортани.

При микологическом исследовании налета с эрозированной поверхности слизистой оболочки гортани в очаге поражения были обнаружены отдельные споры и тонкий мицелий. При посевах получен однородный рост культуры, которая при видовой нндентификации определена как Cephalosporium acremonium Corda. Произведена биопсия — эндоларингеальное удаление гиперплазированного участка из области правой голосовой складки.

Гистологическое исследование: обнаружен пласт многослойного эпителия и кусочек слизистой оболочки, покрытый неравномерно утолщенным многослойным плоским эпителием, строма значительно инфильтрирована и содержит много сосудов.

Гистологический диагноз: хронический воспалительный процесс.

При специальной окраске обнаружены единичные округлые споры гриба в строме и эпителии.

Клинический диагноз: цефалоспориоз гортани.

Больному проведено антимикотическое лечение, под влиянием которого наступило клиническое излечение.

Успешное лечение этого больного еще раз подтверждает правильность клинической и лабораторной диагностики микотического поражения гортани. Данное наблюдение свидетельствует о важности микологического исследования в диагностике длительно протекающих и клинически не ясных заболеваний. В таких случаях необходимо учитывать возможность микотического поражения.

В.Я. Кунельская