Микозы гортани

Видео: Современная стратегия терапии инвазивных микозов

Диагностика и лечение длительно текущих воспалительных заболевании гортани до настоящего времени являются одними из трудных проблем оториноларингологии. Особенно мало изученными остаются микозы гортани. Литература, посвященная микотическим заболеваниям, немногочисленна. Большинство авторов считают, что ларингомикозы — очень редко встречающиеся заболевания. Если судить по данным литературы, то чаще других наблюдается кандидоз гортани. Так, F. Parodi и соавт. (1946) описали случай первичного микоза гортани, вызванного С. albicans.

Антимикотическая терапия привела к выздоровлению больного J. J. Lees (1959) привел одно наблюдение первичного заболевания гортани, обусловленного также С. albicans. Заболевание возникло после антибиотикотерапии. Изменения в виде гиперемии и инфильтрации наблюдались в области надгортанника. Антимикотическое лечение оказалось эффективным. Под наблюдением G. Didier и соавт. (1965) находился 56-летний больной распространенным кандидозом ротоглотки и гортани, у которого заболевание закончилось выздоровлением.

L. G. Tedeschi и R. V. Cheren (1968) наблюдали первичное микотическое поражение гортани, вызванное С. albicans, у 42-летнего мужчины. Клиническая картина и морфологические признаки заболевания соответствовали таковым при гиперкератозе гортани. Диагноз был подтвержден результатами микологических и гистологических исследований.

А. Реrrоnе (1970) привел описание кандидоза гортани у 6 месячного ребенка. При прямой ларингоскопии были обнаружены белые налеты на надгортаннике, голосовых складках, в подскладочном пространстве и трахее. Срочно начатая антимикотическая терапия   позволила избежать трахеотомии. A. Yonkers (1973) приводит описание кандидозного фаринголарингита.

В отечественной литературе микозы гортани описаны Е. С. Златопольской (1953). Она привела результаты вскрытий 5 больных кандидозом гортани. У всех детей заболевание возникло вторично на фоне общих тяжелых заболеваний. Прижизненно больным был установлен ошибочный диагноз дифтерии. У всех больных ларингомикоз протекал с выраженными явлениями стеноза гортани, в связи с чем 3 больным была произведена трахеотомия.

А. А. Аткарская (1955) привела клиническое наблюдение микоза гортани. Е. И. Копытина (1956) описала поражение гортани   у грудных детей   при кандндасепсисе. А. В. Прокопчук и П. А. Костепич (1957) наблюдали кандидоз гортани, симулировавший дифтерийный круп.

Л. М. Крылов (1960) в своей кандидатской диссертации дал характеристику различных форм кандидоза. На вскрытии у 21 ребенка из 50, у которых были обнаружены различные формы кандидоза, выявлено микотическое поражение гортани.

О. К. Хмельницкий (1963) описал 11 больных микозом гортани в сочетании с поражением легких. Заболевание было диагностировано только на вскрытии при патоморфологическом исследовании. Поражение гортани проявлялось образованием беловатых или сероватых наложений на слизистой оболочке гортани, по снятии которых у 3 больных определялись неглубокие язвенные дефекты слизистой оболочки.

А. И. Алимов (1972) при микологических исследованиях, проведенных у 74 больных хроническим ларингитом, у 26 диагностировал ларингомикоз. Возбудителями заболевания у 25 из них были дрожжеподобные грибы рода Candida и только у одного — грибы рода Aspergillus. М. X. Тимигралеев и Н. П. Есакова (1975) произвели трахеотомию 10-летней девочке по поводу кандидоза гортани. Объективно при прямой ларингоскопии были выявлены изменения гортани в виде инфильтрации слизистой оболочки вестибулярных, голосовых складок и подскладочного пространства. Слизистая оболочка была покрыта островчатыми белыми налетами.

Зо Гван Нам (1980) провел целенаправленное изучение кандидоза гортани. Он считает, что микотическая патология гортани является актуальной проблемой современной оториноларингологии. За 3 года, в течение которых проводились исследования, автор диагностировал кандидоз гортани у 93 больных. Результаты исследований способствуют совершенствованию диагностики и лечения этого заболевания.

В течение ряда лет мы проводили клинико-лабораторные исследования у больных с патологией гортани, у которых был заподозрен ларингомикоз [Кунельская В. Я., 1972- Дайняк Л. Б., Кунельская В. Я., 1979- Кунельская В. Я. 1985]. Всего обследовано 1982 больных. У 195 (9%) из них диагностирован ларингомикоз. Среди всех больных с микотическими поражениями верхних дыхательных путей больные микозом гортани составили 18%. Таким образом, укоренившееся мнение, согласно которому гортань вовлекается в процесс в основном при глубоких системных микозах и изолированное поражение ее встречается редко, является ошибочным

При анализе заболеваемости микозом гортани установлено, что у мужчин она в 2 раза выше, чем у женщин. Очевидно, это можно объяснить большей частотой хронических неспецифических заболеваний гортани у мужчин, а также влиянием различного рода раздражителей (курение, алкоголь), так как для развития микотического поражения необходимы соответствующие условия Заболеваемость в различных возрастных группах примерно одинакова, однако чаще поражение гортани наблюдается в среднем возрасте от 30 до 60 лет.

Возбудителями микозов гортани были различные грибы, но отмечена та же закономерность, которая свойственна микотическим поражениям ротоглотки: доминируют грибы рода Candida, явившиеся возбудителями заболевания у 156 (80%) из 195 больных. У 20% больных возбудителями были плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium, Scopulariopsis, Mucor, Cephalosporium, Geotrichum (табл. 12).




Таким образом, чаще всего микоз гортани вызывается С. albicans (у 25% больных).

У некоторых больных выявляется смешанная инфекция — дрожжевые и плесневые грибы, в результате чего изменяется клиническая картина заболевания и течение его становится более упорным.

Длительность микоза у всех наблюдавшихся больных была значительной, очень редко она составляла 1—3 мес. Обычно больные обращались к нам. когда продолжительность заболевания составляла уже свыше 3 мес. Так. в сроки от 1 года до 10 лет от начала заболевания обратились за помощью 57% больных, что является доказательством в основном хронического характера течения заболевания.

Клинические проявления

Клинические проявления при микотических поражениях гортани обусловливаются как локализацией процесса, так и специфическим воздействием грибной инфекции. В связи с этим в клинической картине отмечаются признаки, характерные вообще для патологических процессов в гортани, и особенности, свойственные определенным микотическим поражениям. Обычными симптомами заболевания являются охриплость, болезненные ощущения при глотании, одышка, боли в области гортани, кашель, часто отмечается ощущение инородного тела, першение, жжение, покалывание в области гортани и периодически возникающий мучительный зуд в горле. Характерно, что последний симптом не наблюдается при других патологических процессах в гортани.

Симптоматика заболевания во многом обусловлена также стадией и клинической формой поражения. В начальных стадиях и при ограниченных поверхностных процессах микотическое заболевание в гортани иногда может протекать бессимптомно.

У больных микозом гортани наблюдается охриплость различной степени выраженности от небольшого изменения голоса до афонии. Охриплость отличается от таковой при воспалительных процессах другой этнологии тем, что обычно бывает постоянной и прогрессирующей.



Основной жалобой больных, у которых поражение локализуется в области надгортанника, являются боли при глотании, а у части больных — и спонтанные боли. Вообще спонтанные боли характерны для микотических пораженин гортани. Ощущение инородного тела и жжение в области гортани сочетаются с першением и саднением.

У определенного чиста больных микозом гортани наблюдается периодически возникающий сильный кашель, сопровождающийся выделением мокроты, содержащей корки и пленки различной окраски, которые чаше бывают белыми пли желтыми и имеют резкий запах

Многих больных периодически беспокоит одышка, в основном наблюдающаяся у больных, у которых процесс локализуется в области голосовых складок или подскладочного пространства. Периодически возникающее затруднение дыхания связано с особенностями расположения налетов в области голосовой щели. При их частичном отхождении они могут создавать значительное препятствие для прохождения воздушной струи. Микотические поражения гортани могут приводить и к тяжелым стенозам, для ликвидации которых требуется трахеостомия [Злато-польская Е. С, 1953- Sartory A. J. et al., 1923- Dean L. V., 1942- Parsons P. J., Zarafonetis C.J.D., 1945- Ferguson G., 1951- Lions G. D., 1966, и др.].

Затруднение дыхания может наблюдаться у больных во время обострения процесса при всех клинических формах микотического ларингита, но чаще они отмечаются при опухолевидных и атрофических формах. При опухолевидном микотическом процессе сужение голосовой щели обусловлено локализацией инфильтративных изменений в области голосовых складок и подскладочного пространства, а также наличием патологического отделяемого (пленок). При атрофической (субатрофической) форме заболевания затруднение дыхания возникает в связи со скоплением большого количества патологического отделяемого в виде отторгающихся налетов, корок, пленок, которые в основном и вызывают явления стеноза.

Правильное лечение, в частности своевременное применение антимикотических средств, является мерой профилактики тяжелых стенозов. Стенозы III степени, для ликвидации которых потребовалось произвести экстренную трахеостомию, развились у 3 больных, находившихся под нашим наблюдением. Оперативное вмешательство у этих больных было выполнено еще до поступления в нашу клинику. После установления диагноза микоза и проведения фунгицидной терапии больные были деканулированы.

Как уже отмечалось ранее, обычно микотические поражения гортани, как и другие виды специфического воспаления, имеют хроническое течение, характеризующееся малозаметным началом заболевания, его постепенным развитием и значительной продолжительностью. Несмотря на хронический характер заболевания, явления стеноза гортани могут развиться остро в период обострения микотического процесса в связи как с увеличением инфильтративных изменений слизистой оболочки, так и с накоплением большого количества патологического отделяемого.

Так, стенотические явления различной степени выраженности во время обострения микотического процесса отмечены у 26% больных, находившихся под нашим наблюдением. Периодическое возникновение одышки объясняется также цикличностью развития гриба-возбудителя, что и приводит к обострениям заболевания. Иногда основной жадобой больных бывает ощущение инородного тела или першения, что также, очевидно, обусловлено наличием пленок и корок в гортани.

Клиническая картина при микотических ларингитах характеризуется рядом особенностей. Слизистая оболочка гортани обычно гиперемирована, инфильтрирована и частично покрыта налетами. Наличие пленок и налетов вообще должно быть подозрительно в смысле микотического поражения. Налеты могут быть очень тонкими и более плотными, точечными и островчатыми. Иногда они распространяются со слизистой оболочки среднего отдела гортани на надгортанник и в ротоглотку или подскладочное пространство.

Мы неоднократно наблюдали такие распространенные процессы. В литературе также имеются сообщения о подобных поражениях. Так, A. J. Jonkers (1973) приводит случай кандидоза глотки и гортани, который начался с першения и ощущения жжения в горле, охриплости и дисфагии. При осмотре глотки и гортани были отмечены гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки, которая была покрыта легко снимающимся бело-желтым налетом. Налет в основном находился на задней стенке глотки, в грушевидных синусах и на внутренней поверхности гортани, захватывая и голосовые складки.

Такой распространенный процесс наблюдается нечасто. Однако характерной особенностью кандидозных ларингитов является то, что процесс в гортани, как правило, не бывает изолированным, а сочетается с аналогичным поражением другой локализации: в области миндалин, мягкого неба, языка, слизистой оболочки щек. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной К., 60 лет. шофер, обратился в консультативную поликлинику МНИИ уха, горла и носа с жалобами на боли в горле, охриплость, ощущения жжения и першения в области гортани. Болен в течение 3 мес. Проводившееся лечение антибиотиками, сульфаниламидными препаратами, ингаляциями с гидрокортизоном было неэффективным.

Объективно. Глотка: слизистая оболочка субатрофичная, гиперемированная, миндалины слегка увеличены, рыхлые, на передних дужках и задней стенке ротоглотки белый налет творожистого вида.

Гортань. Слизистая оболочка в области черпаловидных хрящей гиперемирована, местами эрозирована и покрыта белым творожистым налетом. Голосовые складки немного инфильтрированы, на правой складке точечный белый налет. Белый творожистый налет в подскладочном пространстве доходит до первого кольца трахеи. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Остальные ЛОР-органы не изменены.

При микологическом исследовании, как микроскопическом, так и культуральном, обнаружены дрожжеподобные грибы рода Candida. Прн видовом определении идентифицирован С. albicans.

Кожная проба с аллергеном гриба рода Candida резко положительная. Реакция агглютинации с антигеном гриба рода Candida положительная в разведении 1 : 320.

Клинический диагноз: кандидоз ротоглотки и гортани.

Больной был госпитализирован и ему проведено антимикотическое лечение. Изменения в области ротоглотки быстро прошли, а в области гортани уменьшились, но полностью не исчезли. Последующее лечение в амбулаторных условиях, привело к выздоровлению.

В.Я. Кунельская