Микотические поражения наружного слухового прохода

Видео: Отоскоп

При наружном мпкотическом отите клинические проявления обусловлены как чисто механическим повреждением тканевых элементов кожи наружного слухового прохода, так и ферментативным и токсическим воздействием грибов.

Клиническая картина отомикозов, имея много общего с проявлениями наружных отитов другой этиологии, отличается рядом особенностей. Основными жалобами больных являются боли, ощущения зуда, заложенности уха. Беспокоит больных и ушной шум. Зуд в ухе, как постоянный симптом отомикоза отмечают почти все авторы. J. W. Phylpott (1945) считал, что, по его мнению, при отомикозе больных беспокоит скорее не зуд. а чувство дискомфорта в наружных слуховых проходах. L. Feldermann (1940), P. Blondiau (1959) отмечали, что интенсивным зуд является может быть единственной жалобой больных с грибковыми поражениями наружных слуховых проходов. По мнению E.Gill (I9f)0), причиной зуда является спущенный эпидермис, который заполняет наружный слуховой проход.

Анализируя истории болезни обследованных нами больных, мы можем отметить, что у большинства из них имелся зуд. а у некоторых он был единственной жало-бои. Нестерпимый интенсивный зуд явился поводом для обращения больных к врачу. По нашему мнению, причиной зуда является раздражение окончаний нервно-рефлекторных клеток как самим грибом, так и продуктами его жизнедеятельности.

Помимо зуда, больных с микотический наружным отитом беспокоит крайне повышенная чувствительность наружного слухового прохода и даже ушной раковины при дотрагивании. При обследовании это явление был обнаружено больше чем у половины больных отомикозом. Вероятнее всего, этот симптом связан с тем, что под влиянием грибных токсинов повышается чувствительность рецепторов кожи наружного уха.

Многие авторы отмечают, что болевой синдром при отомнкозах менее выражен, чем при наружных отитах другой этиологии, и может у отдельных больных совсем отсутствовать [Фрелнх В. Н.. 1945- Jonston V. Н., 1944- Salvin S. В., Lewis М. L., 1946- Blondiau P., 1959. и др.]. J. Chiniara (1937) при описании симптоматики отомикозов отмечал, что у наблюдавшихся им больных заболевание начиналось с внезапного появления резких болей в ухе. Интересно в этом отношении наблюдение Е. L. Davis (1943), который отметил, что боли у больных отомикозом были более выражены в ночное время. В. L.Bryant (1948) считал, что микотическое поражение наружных слуховых проходов не может вызывать болевых ощущении, если же они имеются, то являются результатом присоединившейся вторичной бактериальной инфекции.

При обследовании больных с микотический процессом данной локализации мы наблюдали болевой синдром в 60% из них. Следует отметить, что боли в ухе являлись ведущим симптомом у больных аспергиллезом наружного слухового прохода и выявлялись у 90% из них. У части больных с положительным болевым синдромом болезненные ощущения были выражены нерезко, но при обострении микотического процесса, особенно при аспергиллезе. больные жаловались на сильные боли в пораженных микозом ушах.

При скоплении в наружном слуховом проходе большого количества патологического отделяемого больных отомикозом беспокоит заложенность ушей. Это явление отмечено многими авторами, изучавшими клинику и симптоматику отомикозов. Заложенность ушей М. Dart (1940) характеризовал как ощущение полноты в слуховых проходах. Другие авторы подобные же явления называли симптомом «механической закупорки уха» [Blondiau P.. 1959- А. . Alam, 1986]

Симптомы заложенности уха, ощущение полноты в слуховых проходах были отмечены при обострении заболевания почти у всех наблюдавшихся нами больных У ряда больных эти ощущения были настолько тягостными, что преобладали над всеми остальными. При вялотекущем микотическом наружном отите, особенно при кандидозе, эти ощущения, как правило, отсутствуют.

Неприятным ощущением, возникающим у больных отомикозом, является шум в пораженном ухе. Впервые этот симптом отметил Р. Р. Вреден (1868). Н Graham (1870) описал у больных отомикозом не только шум, но и раздражающий их звон в ушах.

Шум в пораженном ухе был отмечен у 145 из 484 наблюдавшихся нами больных. Следует отметить, что шум был умеренным, ни один больной не жаловался на резко выраженный шум. У больных этой группы как возбудители заболевания преобладали аспергиллы. У 40 больных наблюдалась довольно интенсивная локальная головная боль на стороне пораженного уха, видимо, рефлекторного характера. После выздоровления головная боль исчезала.



В прежние годы описывали отомикоз, протекавший бессимптомно при поверхностном внедрении гриба [Oertel L., 1926].

Однако результаты наших исследований не подтверждают эти данные, так как ни у одного больного не отмечено бессимптомного телепня отомикоза. Это очень важно в практическом отношении, поскольку неоднократно к нам на консультативный прием: с подозрением на отомикоз направляют больных, которые не предьявляют никаких жалоб и у которых нет клинических проявлений микотического процесса. Основанием для данного предположения послужили или результаты неточного микологического исследования, или цвет ушной серы.

Отомикоз — это прежде всего инфекционный воспалительный процесс, который вызывает целый симптомокомплекс как субъективных ощущений, так и объективных клинических проявлений. У больных наружным микотическим отитом могут отмечаться следующие субъективные ощущения: боли, зуд в наружном слуховом проходе, повышенная чувствительность кожи наружного слухового прохода и ушной раковины, головная боль на стороне пораженного уха, шум в ушах, ощущения полноты в слуховых проходах и заложенности уха.

Клинические проявления микотических заболеваний наружного уха разнообразны и иногда не отличаются от таковых при наружных отитах другой этиологии. Вообще давно отмечено, что при микозах нет той специфичности клинических проявлений, которая присуща большинству заболеваний, вызванных бактериальной флорой. Так, разные виды грибов могут обусловить одинаковую клиническую картину и. наоборот, один и тот же вид гриба иногда может вызвать совершенно различные клинические проявления заболевания.



Однако, несмотря на это, основываясь на собственных наблюдениях и данных литературы, можно выявить некоторые особенности клинической картины наружных микотических отитов. Наружный слуховой проход сужен на всем протяжении как в костном, так и в хрящевом отделах вследствие инфильтрации кожи. У большинства больных сужение выражено незначительно, так что барабанная перепонка после удаления патологического содержимого из наружного слухового прохода всегда .довольно хорошо обозревается. Стенки наружного слухового прохода на всем протяжении гиперемированы, но не так резко, как при наружных отитах бактериальной этиологии.

Изложенные выше симптомы характерны для всех наружных микотических отитов. При детальном рассмотрении различных форм микотнческих заболеваний наружного слухового прохода можно отметить ряд особенностей   клинической   картины   микозов, вызванных плесневыми грибами и дрожженодобнымн организмами рода Candida

При плесневых микозах микотическое поражение локализуется в основном в области костной части наружного слухового прохода и на барабанной перепонке, и это определяет наибольшую выраженность процесса на этих участках.

При пенициллиозе мы наблюдали у отдельных больных гиперемию костного отдела наружного слухового прохода и барабанной перепонки. У некоторых больных изменения барабанной перепонки ограничивались лишь ее помутнением.

Однако у большинства больных, особенно аспергиллезом, имелись выраженные реактивные изменения стенок наружного слухового прохода н барабанной перепонки. При этом отмечалась инфильтрация -стенок в виде валикообразного утолщения и гиперемии в костном отделе наружного слухового прохода. Барабанные перепонки были резко гиперемированы и инфильтрированы. Опознавательные пункты не видны. Основной особенностью при этом являлось то, что инфильтрация была выражена неравномерно: одни участки барабанной перепонки были выпячены больше, другие меньше, что создавало ложное впечатление о наличии перфорации.

В связи с этим довольно часто устанавливали ошибочный диагноз гнойного отита. При этом наличие большого количества патологического отделяемого является подтверждением этого неправильного диагноза. Так, из 104 больных с аспергиллезным поражением наружных ушей 32 были направлены на консультацию с диагнозом «хронический гнойный средний ютит».

Нами отмечено также, что иногда барабанная перепонка при плесневом микозе после снятия патологического отделяемого местами кровоточит. Нередки случаи образования на барабанной перепонке легко кровоточащих грануляций, которые чаще всего бывают мелкими и легко отторгаются Наличие грануляций на барабанной перепонке иногда также является основанием для установления неправильного диагноза хронического среднего отита.

Характерной особенностью этого вида микоза является наличие своеобразного патологического отделяемого, цвет которого зависит от окраски мицелия гриба — возбудителя данного заболевания. Он бывает черным при поражении грибом A. niger, желтовато-зеленоватым при инфицировании грибами А. falvus и A. oryzae, серо-черным при поражении грибом A. fumigatus, серым — грибом Mucor и т. п. При аспергиллезе патологическое отделяемое представляется в виде большого количества казеозпых масс.

Характерным «классическим признаком плесневых отомикозов, по данным литературы, является патологическое отделяемое пз наружного слухового прохода, имеющее своеобразный вид намокшей промокательной бумаги. Такое описание его дано рядом авторов: К. Hatch и R Row (1900), L- Gill (1932). Г.. О. Dart (1940). YY. H Johnston (1944), P. Blondiau (1959) и др. Мы выявили такую специфическую особенность патологического отделяемого лишь у 15 больных, у 14 из которых возбудителяviп заболевания были различные виды гриба родa Aspergillus и у 1 больного     P. citrinum.

Часто аспергиллез начинается с образования белой мембраны па барабанной перепонке, которая постепенно утолщается и переходит на наружный слуховой проход. В результате в нем образуется холестеатомоподобная пробка [Вреден Р. Р.. 1868- Gordon J. К-, 1928- Engel R.. 1938, и др.]

При обследовании 117 больных плесневым микозом наружного уха патологическое отделяемое в виде вторичной мембраны на барабанной перепонке, мы обнаружили только у одного больного. Возбудителем заболевания у него был гриб P. notatum. Несколько похожую клиническую картину мы наблюдали еще у 15 больных, возбудителями заболевания у которых были грибы родов Aspergillus н Penicillium. Патологическое отделяемое из наружного слухового прохода у этих больных имело вид пробок, похожих на холестеатомоподобные образования, находящиеся в костном отделе прохода в непосредственной близости от барабанной перепонки, но не образующие вторичной мембраны на ней.

У 17 больных отделяемое из наружного слухового прохода было порошкообразным, имело черную окраску, напоминая угольную пыль. Еще у 3 больных аспергиллезом, у которых возбудителем был А. flavus, порошкообразный налет был желтоватым.

В.Я. Кунельская