Диагностика микозов носа и околоносовых пазух. При сочетанной грибной флоре

При сочетанной грибной флоре (кандидоз и аспергиллез) при микроскопическом исследовании удается выявить разнородные элементы грибов — типичные споры грибов рода Candida и плесневой мицелий. В дальнейшем результаты культуральных исследований подтверждали наличие у больных сочетанного инфекционного процесса, возбудителями которого являлись разные грибы.

Таким образом, микроскопия патологического материала из околоносовых пазух позволяет получить определенные сведения о микотическом поражении. Однако результаты микроскопии требуют дальнейшего уточнения, прежде всего проведения культурального исследования. Даже в случае обнаружения грибов в отделяемом пазух при микроскопии рекомендуется произвести посевы

Получение культуры гриба при посевах патологического отделяемого на питательные среды позволяет не только уточнить клинический диагноз, но и точно определить вил гриба, вызвавшего заболевание. Очень важно культивирование патологического материала производить в самые минимальные сроки от момента забора материала.

При задержке посева жидкого патологического материала (промывной жидкости пазух) в нем развивается посторонняя флора. Если нет возможности сразу произвести посевы, то необходимо сохранять материал только на холоде, правда и это не всегда предохраняет от развития в нем сапрофитной флоры. Освобождения от сапрофитов достигают асептическим получением материала и добавлением к патологическому материалу антибиотиков — тетраолеана, стрептомицина, пенициллина и др.

Посевы производят на элективные питательные среды, которые описаны выше. При посеве более жидкого отделяемого можно пользоваться пастеровской пипеткой. Несколько капель гноя наносят на верхнюю часть агарового косяка, откуда патологический секрет растекается по всей поверхности агара. Можно наносить на поверхность косого агара отделяемое сплошным штрихом, начиная со дна пробирки. Такой посев также в обязательном порядке производят на 3—4 пробирки.

Доказательством микотической природы заболевания являются лишь повторные закономерные находки гриба [Шеклаков Н. Д., 1978- Лещенко В. М., 1982- Кашкин П. Н., 1У83, н др.].

На основании клиниколабораторных сопоставлений нами отмечена определенная закономерность выделения культуры гриба при микозах околоносовых пазух. При поверхностных формах поражений культуры грибов выделялись обычно уже при первичных посевах, в го же время при микозах, сопровождающихся лубокими поражениями тканей, инвазивным ростом и их некрозом, выделить культуру гриба очень трудно. Эту особенность необходимо учитывать при лабораторной диагностике грибковых синуитов, поскольку первоначальные отрицательные результаты культуральных исследований еще не исключают микотической природы заболевания.

В ряде наблюдений даже при закономерном обнаружении элементов грибов в отделяемом при микроскопических исследованиях получить культуру гриба возможно лишь при упорных многократных посевах. По-видимому, это связано с тем, что при глубоких инвазивных поражениях гриб приобретает новые свойства и не культивируется на искусственных средах, так как специфические условия паразитирования гриба существенным образом изменили их жизненную активность. При более поверхностных грибковых поражениях пазух обычно наблюдается однородный рост культуры гриба во всех засеянных пробирках уже при первичном посеве (рис. 53).


Видовую идентификацию плесневых и дрожжеподобных грибов осуществляют по тем же методикам, что и при определении возбудителей отомикозов и фарингомикозов (см. выше). При этом используют определители, описанные в руководствах Л. И. Кирсанова (1947), В. И. Билай и Н. М. Пидоплнчко (1970), П. П. Кашкина и Н Д. Шеклакова (1978), П. П. Кашкина и М. К. Хохрякова (1979), С. Thorn и К. В. Rapcr (1945), К. В. Raper и С. Thorn (1947), J. Lodder (1970) и др.



При сопоставлении результатов культуральных исследований у больных с чисто грибными и бактериально-микотическими гайморитами не было обнаружено каких-либо различий в характере роста культуры грибов. При сочетании с бактериальной флорой и в посевах в этих случаях отмечен сплошной рост грибов. Все это указывает на то, что активность грибной флоры при ассоциативных процессах сохраняется и имеющаяся бактериальная флора не задерживает ее рост.

Поскольку при тяжелых формах инвазивного роста грибов в околоносовых пазухах не всегда удается выделить культуру гриба- возбудителя заболевания, то в этих случаях производят экспериментальные заражения животных. В наших исследованиях экспериментальные прививки патологического материала лабораторным животным проводили во всех трудно диагностируемых случаях.

В целях диагностики заболевания при экспериментальных исследованиях животным вводят различный патологический материал: секрет верхнечелюстной пазухи, гной, кусочки биопсированной ткани. Последние растирают в ступке в условиях асептики. Жидкий патологический материал предварительно центрифугируют. Это производят для концентрации предполагаемых элементов грибов в самом прививочном материале, так как неудачи лабораторного заражения часто связаны с недостаточным количеством в нем патогенных возбудителей.

При первоначальных экспериментальных исследованиях могут быть неудачи из-за гибели животного еще до развития микотического процесса. Это происходит часто вследствие того, что патологический материал всегда содержит много разнообразных микробных ассоциаций, которые способствуют микробному инфицированию и гибели животных. В связи с этим в патологический материал следует добавлять антибиотики — пенициллин, стрептомицин (50—100 ЕД в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия). Для подавления микробной инфекции можно также рекомендовать  в первые 2 сут вводить зараженному животному внутримышечно антибиотики широкого спектра действия.

Лабораторными животными могут быть белые мыши, крысы, хомяки, морские свинки, кошки и кролики. Каждое исследование проводят не менее чем на 3—5 лабораторных животных. Обычными методами введения патологического материала являются субкутанные и интраперитонеальные. В отдельных случаях производят интратестикулярное заражение. При этом патологический материал в растворе антибиотиков вводят в толщу одного яичка, другое остается контрольным. Приходится иногда прибегать к инокуляции патологического материала в оболочки куриного яйца.


Внутрибрюшинное заражение часто приводит к генерализации микотического процесса и гибели животного.

Показателями развития микоза является наличие микотических очагов в виде беловатых узелков на внутренних органах (печени, почках, селезенке и др.), обнаружение грибов при микроскопическом исследовании этих органов, получение из них ретрокультур. Однако если на вскрытии не находят изменений органов, то -обязательно делают посевы кусочков печени, селезенки, почек и легких на элективные среды, проводят их гистологическое исследование, а также готовят мазки из этих органов, которые в зависимости от предполагаемой инфекции смотрят в нативном виде или окрашивают соответствующими методами. Следует отметить, что посев из каждого органа следует производить не менее чем в три пробирки.

Экспериментальными методами диагностики, несмотря на их трудоемкость, не следует пренебрегать, особенно когда клиницисты сталкиваются с трудно диагностируемыми случаями микозов верхних дыхательных путей.

В нашей клинической практике экспериментальные исследования на животных явились одним из диагностических критериев, которые помогли установить микотическую природу заболевания у 10 больных с поражением верхнечелюстных пазух. В 8 наблюдениях отрицательные результаты экспериментального заражения животных явились еще одним аргументом, подтвердившим, что у данных больных не было микоза. Следует также отметить, что в наших исследованиях полного соответствия между изменениями, полученными у животных в эксперименте, и клиническими  проявлениями микозов у человека не наблюдалось. Это же подчеркивает и О. К. Хмельницкий (1973).

В диагностике микозов околоносовых пазух имеют значение и иммунологические методы исследования— обнаружение антител к грибам в сыворотке крови больного в ответ на микотическую инфекцию. Серодиагностику осуществляют комплексно на основании ряда реакций. В основном при микотических синуитах применяются те же реакции, что и при микозах ротоглотки. Широко используют реакции агглютинации и связывания комплемента. Мы ставили их по общепринятым методикам. В наших исследованиях у всех больных кандидомикотическими синуитами были получены положительные результаты с антигеном гриба Aspergillus при постановке реакции агглютинации. При этом у 56% больных они были положительными при постановке реакции агглютинации в высоких разведениях сыворотки (1:240 и 1 :480), при плесневых же микозах лишь у 26% больных.

При проведении реакции агглютинации у больных микозами околоносовых пазух И. А. Дайхес (1983) получила положительный результат у 88% обследованных больных. Наиболее специфичной оказалась реакция с антигеном из гриба рода Candida. При плесневых микозах реакция агглютинации с антигеном грибов рода Aspergillus была более выраженной по сравнению с реакцией агглютинации с антигеном грибов рода Penicil-lium. Значительных различий в результатах реакции агглютинации у больных с микотическими и бактери-ально-микотическими гайморитами автор не обнаружил, что свидетельствует о важной роли грибов в ассоциативных процессах. В целом выраженность реакции агглютинации находится в прямой зависимости от распространенности и длительности заболевания.

У больных с плесневыми микозами околоносовых пазух реакция связывания комплемента с дрожжевым антигеном была отрицательной. Реакция связывания комплемента с антигенами грибов рода Aspergillus и Peni-cillium у больных микотическими синуитами не дала четких данных. В основном они были отрицательными и у больных с микозами, возбудителями которых были плесневые грибы родов Penicillium и Aspergillus. Возможно, это связано с более сложной антигенной структурой плесневых грибов, а данные методы серологических исследований не являлись оптимальными.

В связи с этим нами были проведены серологические исследования с применением другого антигена. У больных синуитами, возбудителями которых были грибы родов Aspergillus и Penicillium, были поставлены реакции связывания комплемента с антигеном, полученным из аутоштамма гриба, который и являлся непосредственным возбудителем данного заболевания. При постановке реакции связывания комплемента с аутовакциной определенного штамма гриба мы получили у 60% больных положительные результаты, которые оценивались как + + + и + + . При этом более отчетливая реакция ( + + + ) была зарегистрирована у больных аспергиллезом околоносовых пазух.

Таким образом, для выявления антител в крови больных с плесневым микозом околоносовых пазух при постановке серологических исследований в качестве антигенов целесообразно использовать вакцину, приготовленную из аутоштамма гриба — возбудителя данного заболевания. Это особенно важно прн стертых атипически протекающих формах микоза, вызванного плесневыми грибами.

В качестве диагностического теста у больных с поражением околоносовых пазух кандидозной этиологии можно применять и непрямой метод реакции иммунофлюоресценции [Мирахмедов У. М., Резникова Л. С, 1975]. В основе этой реакции, как указывалось выше, лежит взаимодействие антигена Candida с флюоресцирующим антителом и образование светящегося комплекса антиген — антитело, который выявляется при люминесцентной микроскопии. И. А. Дайхес (1983) применила эту реакцию у больных кандидозпым гайморитом. Реакция у подавляющего большинства больных оказалась положительной и оценивалась как + + + + и + + +.

Таким образом, реакция иммунофлюоресценции может быть использована в комплексе с другими методами при уточнении микотической этиологии воспалительного процесса в околоносовых пазухах [Карре R., 1989].

В последние годы появились работы, свидетельствующие о том, что в основе патогенеза многих микозов лежат врожденные или приобретенные иммунодефицитные состояния [Jondai М. et al., 1972]. Так, у больных с нарушениями функций Т-лимфоцитов часто развивается кандидоз кожи и слизистых оболочек, что связано с отсутствием способности элиминировать С. albicans. Резистентность человека к микотическим заболеваниям обусловлена в основном клеточными механизмами иммунитета и фагоцитарной активностью полиморфно-ядерных лейкоцитов, гуморальный же иммунитет сколько-нибудь важной роли, по-видимому, не играет [Петров Р. В. и др., 1976].

В связи с изложенным выше представляет интерес определение содержания Т-лимфоцитов и полиморфно-ядерных лейкоцитов в крови больных микозами верхних дыхательных путей. Выявление сниженных показателей вызовет необходимость разработки эффективных методов лечения этих заболеваний с применением иммуностимулирующих препаратов. Использование последних обусловливает необходимость определения чувствительности исследуемых клеточных популяций к левамизолу— одному из наиболее широко используемых иммуностимуляторов. Все эти вопросы определили задачи настоящего исследования.

В.Я. Кунельская