Терапия-микотические осложнения туберкулеза легких

Висцеральные микозы и микогенная аллергия, вызываемые условнопатогенными грибами, до середины XX века описывались как спорадическиенаблюдения. Только с начала пятидесятых годов в связи с применениемантибактериальных антибиотиков, цитостатиков и стероидных гормональныхпрепаратов микотически обусловленная заболеваемость стала резковозрастать. Самыми частыми возбудителями микозов и микогеннойаллергии на территории России являются дрожжеподобные грибы родаCandida и мицелиальные, плесневые грибы родов Aspergillus, Penicillium,Mucor и некоторые другие.

Из внутренних органов наиболее часто поражаются грибами органыпищеварения и дыхания, потому что по отношению к внешней средеэто открытые системы. Клетки дрожже-подобных грибов - колониеобразующиеединицы (КОЕ), попадая на слизистые оболочки полости рта, затемпищевода, а также трахеи и бронхов, трансформируются в тканевуюформу и начинают активно вегетировать, используя для своего питаниясначала мертвый субстрат, например, десквамированный эпителий,а затем приобретают паразитарные свойства и внедряются в живыеткани. Споры мицелиальных грибов с током вдыхаемого воздуха попадаютнепосредственно в дыхательные пути и там колонизируют участкицилиндрического эпителия с нарушенной мукоцилиарной функцией.

Грибковая инфекция в большинстве случаев вторична. Она представляетсобой суперинфекцию, развивающуюся на фоне инфекционного процесса,вызванного другими возбудителями.

Одним из таких фоновых для развития микозов хронических инфекционныхзаболеваний является туберкулез органов дыхания. Микотическаяинфекция может осложнить туберкулез легких в любой его форме ифазе. Можно считать, что микоз - патогенетический и экологическийспутник туберкулеза. Как и туберкулез, микоз возникает на фонеиммунодефицита, ему способствует дальнейшее медикаментозное подавлениеиммунитета у больного. Его развитию способствуют неблагоприятныебытовые условия - проживание в сырых помещениях, полы, стены ипотолки которых поражаются плесенью. Таким образом, заболеваемостьмикозом, наряду с заболеваемостью туберкулезом, отражает не толькосостояние здоровья популяции, но и социальное положение общества.

По данным специалистов Санкт-Петербурга профессоров М.С. Греймери Т.Н. Соловьевой, грибковая инфекция у больных туберкулезом легкихутяжеляет течение последнего и способствует развитию осложнений,а во многих случаях и решает исход заболевания.

При этом у большинства больных не появляется принципиально новыхсимптомов, просто основное заболевание начинает протекать с некоторымине всегда объяснимыми особенностями. Так, у больного может проявитьсярезистентность к терапии основного заболевания, неожиданное повышениетемпературы тела, нарушение функции внешнего дыхания в виде бронхообструктивногосиндрома и др. Поэтому чисто клинические возможности постановкидиагноза микоза легких у больного туберкулезом весьма ограничены.Только лабораторное микологическое исследование биосубстратов- мокроты или промывных вод бронхов - позволяет обнаружить вегетативныеформы грибов.

По данным НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, микологическоеисследование мокроты при заболеваниях легких и бронхов имеет лишьориентировочное значение и не может служить основанием для постановкидиагноза, поскольку элементы возбудителя в изучаемый субстратмогут попасть из полости рта. В этом отношении обнаружение возбудителяв промывных водах бронхов несомненно диагностически более значимо.

Видео: невропатолог

Мы рекомендуем следующую последовательность проведения микологическойдиагностики: микроскопическое исследование биосубстрата, затемкультурное исследование с посевом на селективные среды и последующейвидовой идентификацией гриба, а в качестве дополнительных исследований- серологические пробы, предпочтительно иммуноферментный анализ- с антигенами дрожжеподобных и мицелиальных грибов.

При обнаружении возбудителя рекомендуется его качественная оценка.Так, отдельные КОЕ не имеют диагностического значения, диагностическизначимы только активно вегетирующие формы - почкующиеся клеткии нитчатые образования - мицелий и псевдомицелий. Имеет значениеи количество КОЕ. Принято считать допустимым наличие до тысячиклеток грибов в исследуемом субстрате. Превышение этой количественной"нормы" свидетельствует о трансформации миконосительства в новуюстадию - микотический инфекционный процесс. Поэтому больные туберкулезом- "миконосители", подлежат микологическому мониторингу. В принципе,все больные туберкулезом должны быть обследованы микологически.Эта рекомендация предусмотрена обязательными медицинскими стандартами,утвержденными Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких возможно образованиеаспергиллем - гигантских колоний грибов, свободно перемещающихсяв полостях каверн при изменении положения тела. Это единственнаяформа аспергиллеза легких, относительно достоверно диагностируемаярентгенологичсски. Ее патогномоничным признаком является наличиев полости каверны круглой тени с полулунным просветом над ней,сохраняющим свое положение вверху полости при изменении положениятела больного (симптом погремушки). В случае сомнения в достоверностидиагноза традиционные рентгенологические методы уточняются с помощьюкомпьютерной томографии.

Кроме поверхностных и инвазивных форм кандидоза и аспергиллезавозможно развитие микогенной аллергии, вызванной этими грибамии диагностируемой серологическими исследованиями с их антигенами.В микологической клинике НИИ медицинской микологии наблюдаласьбольная туберкулезом легких (ВК-) с множественными аспергиллемами,бронхообструктивным синдромом и положительными серологическимипробами с антигенами мицелиальных грибов. Проведение противовоспалительнойтерапии в сочетании с фунгистатическими препаратами позволялоповторно добиваться ремиссии в течении заболевания.

Лечение микозов и микогенной аллергии на фоне туберкулеза легкихтребует соблюдения некоторых условий. К ним относятся лечениефонового заболевания, если это показано в данный период, иммунокоррекцияв зависимости от особенностей нарушения иммунитета, терапия, направленнаяна снятие тягостных для больного синдромов (кашель, бронхиальнаяобструкция), и применение фунгистатических препаратов с учетомих биодоступности, эффективности, переносимости больными и удобстваприменения. С этих точек зрения получен большой опыт примененияполиеновых антибиотиков - амфотерицина-В (фунтизон), амфоглюкамината,дактарина, эффективных в отношении дрожжеподобных и плесневыхгрибов, кетоконазола (низорал) - при лечении кандидоза и производныхтриозола - флюконазола (дифлюкан) итраконазола (орунгал)- последнийпрепарат обладает широким спектром противогрибкового действияи хорошо переносится больными. Но при кандидозе бронхов и легких- наиболее частом осложнении туберкулеза - дифлюкан имеет преимуществаперед другими препаратами, потому что выпускается в разнообразныхлекарственных формах (капсулы для приема внутрь, растворы длявнутривенного введения, сироп для детей) и практически не обладаетпобочными эффектами. Это качество позволяет рекомендовать егои для превентивной терапии при миконосительстве или угрозе рецидивамикоза. Нистатин и леворин при микозах легких неэффективны, ихдовольно часто практикуемое назначение в этих случаях следуетсчитать ошибочным.

Перед назначением противогрибкового лечения необходима консультациябольного микологом для решения вопросов о показаниях, схемах фунгистатическойтерапии, совместимости антибиотиков с уже назначенными больномупрепаратами. При отсутствии собственного специалиста можно обратитьсяза консультацией в НИИ медицинской микологии. Однако для туберкулезныхбольниц и отделений совершенно необходима подготовка собственныхнештатных микологов из числа фтизиатров. Рекомендации о подготовкетаких специалистов в ЛПУ города были даны Комитетом по здравоохранениюАдминистрации Санкт-Петербурга в 1993 году.

Профилактика микотических осложнений туберкулеза легких должнапредусматривать своевременное микологическое обследование больных,при миконосительстве - проведение профилактического лечения системнымиантимикотиками или ингаляций растворимых фунгистатиков (амфотерицин-В,леворин-натриевая соль) при хорошей переносимости их больными,а также иммунокоррекцию, в основном, адъювантными средствами.

Очень большое значение для каждого больного туберкулезом имеетприведение жилища в соответствие с гигиеническими нормами. Дляпрофилактики микозов легких у жителей города необходимо микологическоеобследование жилищ, причем не только самих жилых помещений, нои подвалов и чердаков, могущих быть источниками микогенного загрязненияквартир. При обнаружении колоний грибов на поверхности или в толщестен жилых домов и больничных зданий должен проводиться их капитальныйремонт с дезинфекцией и последующим микологическим контролем эффективностипроведенной работы.

Только своевременная диагностика микозов у больных туберкулезом,их раннее профессионально грамотное лечение, а также сочетаниеиндивидуальной и общественной (муниципальной) профилактическойработы может способствовать снижению количества этих осложнений,а значит - повышению эффективности лечения самого туберкулезаи, в конечном счете, снижению заболеваемости туберкулезом.