Ассоциированные(смешанные) формы грибковых инфекций

Видео: XVI Российский онкоконгресс 2012 ч.1

Ассоциированные (смешанные) формы подразумевают наличие нескольких видов грибов-возбудителей, вызывающих т.н. «полимикозы»- нередки также сочетания грибковой инфекции с бактериальной (туберкулезной, кокковой и др.), а также хламидийной, уреаплазменной и др. При этом, у одного больного с проявлениями микоза может быть выявлено несколько различных возбудителей.

8 частности, при самом рапространенном грибковом процессе — микозах стоп — смешанные инфекции перестали быть редкостью (сочетания дерматофитов, грибов р. кандида с плесневыми — аспергиллами, фузариями и др.). Все это отражается на клиническом своеобразии, подходах и успехе терапии микозов стоп. Так, у 5 из 9 больных хроническим генерализованным кандидозом при посевах с пораженных участков кожи, ногтевых чешуек, волос и других обьектов исследования отмечался рост не только дрожжеподобных, но и других патогенных грибов: Tr.violaceum, Tr.rubrum, Ер. К-W, Micr.canis, Micr.ferrugineum, плесеней. Клинические признаки поражений, вызванных этими дерматофитами, были «завуалированы» проявлениями основного микоза — кандидоза. Грибы рода Кандида могут вызывать самостоятельные поражения кистей рук, складок кожи, чрезвычайно напоминающие эпидермофитию.

Однако в некоторых случаях кандидозная инфекция осложняет уже имеющуюся эпидермофитию. В этих случаях — наряду с поражениями 4-5 межпальцевых складок (что более характерно для эпидермофитии), в процесс вовлекаются 1-2 межпальцевые складки, иногда валик ногтя, значительно усиливается мацерация, более часто образуются эрозии. При этом нередко наблюдаются аллергические проявления болезни (в частности, вторичные экзематозные процессы). Полагают, что кандидозные осложнения играют существенную роль в переходе обычного микоза стоп в грибковую экзему.

Сообщалось о случаях сочетанной микотической инфекции, значительно изменившей клинические проявления болезни (В.Я. Некачалов.1970). В одном из наблюдений при поступлении в клинику девочки 12 лет на волосистой части головы были проявления поверхностной трихофитии (при микроскопическом исследовании обнаружен гриб — эндотрикс- на среде Сабуро наблюдался рост колоний фиолетового трихофитона — с частичным или полностью обесцвеченными вариантами).

Через несколько дней на темени и затылке появилось несколько слившихся нагноительных очагов со значительной болезненностью- это побудило к дополнительному микологическому исследованию. Кроме элементов нитчатого гриба, в гное были обнаружены грибы рода Кандида (при идентификации — кандида альбиканс)- другой микрофлоры не выявлено.

Проявления типа «керион» были расценены как реакция на смешанную микотическую инфекцию, в которой роль фактора, вызвавшего развитие «нагноительной трихофитии» принадлежало, по-видимому, не фиолетовому трихофитону, а грибам кандида.

Нагноительная трихофития, вызываемая Tr. mentagrophytes var. gypseum может протекать с участием грибов рода Кандида. Заболевание, обусловленное смешанной грибковой флорой (трихофитона-ми и грибами рода Кандида), отличается более длительным течением, развитием выраженного аллергического компонента, частыми обострениями по сравнению с истинным трихофитийным керионом.

Длительный прием гризеофульвина при онихомикозах способствует появлению грибов рода Кандида на пораженных ногтях. У некоторых больных кандидозом мы обнаружили различные виды дрожжеподобных грибов — C.albicans+C.tropicalis, C.albicans+C.krusei. При кандидозе выявлялась также ассоциация дрожжеподобных и дрожжевых грибов. Сочетание различных дрожжеподобных грибов закономерно обнаруживается у больных кандидозами внутренних органов.



Таким образом, у некоторых людей отмечается своеобразная наклонность к полимикотической инфекции. При этом нередко возникает трудность диагностики смешанных грибковых инфекций, которые встречаются чаще, чем диагностируются (ассоциации дрожжеподобных грибов с эпидермофитоном, трихофитонами, плесенями и др.).

Отмечается частая ассоциация грибковой флоры (кандида, трихофитоны, плесени и др.) с бактериальными инфект-агентами (туберкулезными микобактериями, пиококками), а также хламидиями, уреаплазмами и др.

Особенно часто грибы рода Кандида выявляются в очагах туберкулезного процесса, причем при таких сочетанных поражениях усиливается паразитарная активность как дрожжеподобных грибов, так и микобактерий туберкулеза. При изучении грибковой флоры в отделяемом дыхательных путей больных легочным туберкулезом (а также путем посевов на грибы из различных органов погибших от этого заболевания) было выделено несколько десятков культур дрожжеподобных и дрожжевых грибов, причем преобладали грибы рода Кандида (поданным Б.В. Глуховцева).



Способность дрожжеподобных грибов, в частности Кандида альбиканс, стимулировать рост микобактерий туберкулеза, частота обнаружения этих грибов, присутствие их в активной форме (псевдомицелиальной) может свидетельствовать о роли этих микроорганизмов в ухудшении течения туберкулезного процесса, возникновении рецидивов, формировании аллергической перестройки организма больных.

Мы наблюдали больного с рецидивирующим течением кандидоза мочеполовых органов в сочетании с туберкулезным процессом в почке, Несмотря на проводимое лечение, вслед за периодами улучшения наступали рецидивы кандидоза, что побудило к углубленному обследованию и поиску причин столь упорного течения микоза. Стойкое улучшение в течении кандидозного процесса было достигнуто лишь при одновременном применении антимикотиков и воздействии на очаг туберкулезной инфекции в почке.

При ассоциации грибов рода Кандида с другими микроорганизмами осложняется течение и значительно ухудшается прогноз хронических заболеваний легких (например, рецидивирующей пневмонии), пищеварительной системы. При этом, часто выявлялось сочетание дрожжеподобных грибов с патогенными кокками. Так, более тяжелое и рецидивирующее течение колитов наблюдается при ассоциации стафилококков и кандида.

При этом в очагах, наряду с обилием псевдомицелия гриба, обнаруживаются большие скопления кокковой флоры, причем в таких случаях один возбудитель встречался редко (наряду с грибами выявлялись различной патогенности стрепто- и стафилококки, энтерококки и др.). При подобных сочетаниях микроорганизмов отмечаются более выраженные морфологические изменения ткани, сопровождающиеся некрозом, кровоизлияниями, лейкоцитарной реакцией (O.K. Хмельницкий, 1963).

Осложнение стафилококкового ринита кандида-инфекцией, плесенями как правило приводило к затяжному течению заболевания, активизации воспалительного процесса на слизистой оболочке, усилению аллергических реакций. Отмечалось более тяжелое течение гнойного ринита у детей, больных кандидозным стоматитом. При вялом глубоком фолликулите, микробной и себорейной экземе ассоциации Кандида альбиканс со стафилококками ухудшают течение и исход этих заболеваний. В этиологии заед (перлеш) нередко играет роль сочетание С.albicans и стрептококков.

При ассоциации этих микроорганизмов у больных хроническим тонзиллитом заболевание становится более упорным- затрудняется использование противомикробных антибиотиков. Обильная смешанная микрофлора наблюдается при «свищевых» формах глубоких микозов и мицетомах, «отягощающая токсическими и аллергенными продуктами своей жизнедеятельности» основное заболевание.

Микотическая инфекция может значительно осложнять течение дизентерии, раневых и иных процессов, вызванных Гр(-) и анаэробной флорой, простейшими и др. Возможны сочетанные кандидозно-гонорейные, кандидозно-трихомонадные поражения. Встречаются ассоциации С.albicans с синегнойными палочками, вульгарным протеем, при которых заболевание отличается тяжелым течением, сложно для диагностики. Кандидозная инфекция нередко ухудшает течение пузырчатки, красной волчанки, лучевой болезни и др., может «наслаиваться» на раневые поверхности, ожоги, язвы и другие поражения кожи и слизистых оболочек, особенно часто при употреблении повязок, мазей с противомикробными антибиотиками.

Клиническими признаками ассоцииации грибов кандида, плесеней и др. с бактериальной флорой могут быть беловатые пленки, образующиеся на поверхности ран, язв, иногда — некротические изменения- сроки заживления значительно удлиняются, в тяжелых случаях возможно развитие септичесих процессов.

Между тем, некоторые врачи, опасаясь грибковых осложнений, не решаются применять антибактериальные средства, кортикостероиды, цитостатики даже по жизненным показаниям, что совершенно не оправдано. При тяжелых бактериальных поражениях, осложненных грибковой флорой, лечение указанными средствами можно проводить без риска, если одновременно назначать антимикотики — даже при обнаружении грибов на слизистых оболочках, в мокроте или кале.

Т.о., наличие у больных ассоциированной — мико- и бактериальной флоры вызывает извращенное, нередко более тяжелое течение заболевания, изменяет его клинические проявления. При этом могут формироваться аллергические и парааллергические реакции. Все это затрудняет проведение диагностики (цель которой — выявление наиболее значимых возбудителей) и назначение рационального лечения. В связи с широким применением антибиотиков, фторхинолонов ассоциации патогенных бактерий и грибов будут, по-видимому, встречаться чаще.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.