Плеврит, лечение, симптомы, диагностика, признаки, причины

Частота. Среди населения плеврит встречается с частотой 0,3-0,4 %.

Причины плеврита

Плевриты бывают инфекционными и неинфекционными. Среди инфекционных причин главную роль играют наиболее частые возбудители (бактерии, вирусы, микоплазмы, риккетсии, хламидии, грибки), вызывающие развитие воспалительных процессов в легких или внелегочных очагах. Асептические плевриты могут быть связаны с травмой и внутри-плевральным кровоизлиянием, тромбоэмболией легочной артерии (инфаркт легкого), острой ревматической лихорадкой, болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом, системными васкулитами, панкреатитом (ферментный плеврит), поддиафрагмальным абсцессом, постинфарктным синдромом Дресслера, уремией, периодической болезнью, геморрагическими диатезами и другими причинами. Около 40 % всех плевритов обусловлено опухолями (метастазы злокачественных опухолей в легкие и плевру, мезотелиома, лимфогранулематоз, лимфосаркома, лейкозы, саркома Капоши, опухоли яичников).

В виде исключения плевра поражается первично,—например, опухолевым процессом—при эндотелиоме плевры.

Соответственно разнообразию причин, частоте поражения смежных органов, большой восприимчивости серозных оболочек к отдельным инфекциям и действию ядов и т. д. плевриты—весьма обычное заболевание. Нередко, впрочем, плеврит протекает незаметно и обнаруживается лишь нахождением сращений на вскрытии после смерти от другой какой-либо болезни или же при попытках наложения лечебного пневмоторакса у туберкулезных больных.

В клинике плевриты могут наблюдаться как единственное заболевание или основное проявление болезни, иногда как часть общего поражения серозных оболочек или серозно-лимфатической системы, причем природа плеврита и исходное поражение другого органа выявляются только при длительном наблюдении или лишь на вскрытии—таковы нередко туберкулезные плевриты или полисерозиты.

В части других случаев основная болезнь также может выявляться с трудом или лишь поздно—таковы плевриты при бронхогенном раке, бронхоэктазах, абсцессе печени, хрониосептической инфекции, имеющие большое семиотико-диагностическое, а иногда и прогностическое значение. Иногда плевриты в клинике обнаруживаются как явное осложнение основного заболевания-—при крупозной пневмонии, инфаркте легкого, любых других заболеваниях легких, при тифах, раковой болезни желудка, абсцессе печени. Изредка, особенно при пиопневмотораксе, поражение плевры непосредственно приводит к смерти.

Патогенез. Плевра поражается вторично в результате распространения инфекционного воспаления или злокачественного процесса из легочной ткани и отдаленных очагов (гематогенно либо лимфогенно). Прямое инфицирование плевры происходит в результате травмы, ранения, оперативного вмешательства. При ревматических заболеваниях и синдроме Дресслера важную роль играет сенсибилизация эндогенными антигенами, при опухолевых процессах — повышение проницаемости кровеносных или лимфатических сосудов под воздействием токсических продуктов, блокада путей оттока внутриплевральной жидкости или лимфы. При сухом (фибринозном) плеврите наблюдается умеренная экссудация и удовлетворительный отток внутриплевральной жидкости, а на поверхности плевральных листков образуется фибрин. При экссудативном плеврите нарушается отток жидкости через плевральные поры в лимфатическую систему, что способствует накоплению экссудата.

Классификация.

Согласно классификации Н.В. Путова плевриты подразделяются:

• по этиологии — инфекционный (с указанием возбудителя)- неинфекционный, идиопатический (неизвестной этиологии);
• течению — острый, подострый, хронический;
• характеру экссудата;
• локализации выпота — диффузный и осумкованый.

Симптомы и признаки плеврита

Наиболее интенсивные боли наблюдаются при фибринозном (сухом) плеврите. При этом выслушивается шум трения плевры, перкуторный звук не изменен.

При выпотном плеврите боль менее интенсивная. В этом случае на пораженной стороне определяется тупой перкуторный звук, дыхание резко ослаблено или отсутствует, пораженная сторона отстает в акте дыхания.

Имеются симптомы интоксикации и основного заболевания, которое привело к появлению плеврита, а также симптомы дыхательной недостаточности.

Особенно сильные боли наблюдаются при опухолевых плевритах, для которых характерно возникновение геморрагического выпота. Рентгенологически при экссудативном плеврите определяется гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение органов средостения в здоровую сторону. При фибринозном плеврите наблюдается отставание пораженного легкого при дыхании и высокое стояние купола диафрагмы.

Сухой плеврит при отсутствии выраженного основного процесса в легком (пневмония, туберкулез, онкозаболевания и т.п.) протекает на фоне субфебрильной температуры и удовлетворительного общего состояния. Грубый шум трения плевры ощутим даже при пальпации грудной клетки. При поражении диафрагмальной плевры шум обычно не выслушивается. Боли могут иррадиировать в область шеи. При отсутстувии выраженного легочного процесса изменения в крови минимальны. Выздоровление наступает через 2-3 недели.

Для подтверждения инфекционной природы плеврита проводится микробиологическое исследование полученного экссудата. При необходимости используется торакоскопия с биопсией.

Гнойный плеврит (эмпиема плевры) сопровождается выраженном интоксикацией, гектической температурой тела. При прорыве гноя в просвет бронха появляется кашель с большим количеством гнойной мокроты. При хроническом течении заболевания отмечаются плеврокожные свищи с выделением гнойного содержимого. Рентгенологически эмпиема характеризуется склонностью к осумкованию и образованию уровня жидкости. В периферической крови отмечается выраженная восплительная реакция. Для подтверждения диагноза используется плевральная пункция с последующим микроскопическим и бактериологическим исследованием полученного материала.

Диагностика плеврита

Для выявления основного заболевания используют данные анамнеза, общеклиническое обследование и специальные лабораторные (бактериологические, иммунологические, биохимические, цитологические) и инструментальные (эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые) исследования.

Дифференциальная диагностика проводится с сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда (при левосторонних сухих плевритах), опоясывающим лишаем, заболеваниями ребер, пищевода, брюшной полости (острый аппендицит, холецистит, поддиафрагмальный абсцесс и др.)

Диагностические критерии

1. Боль связана с дыханием и кашлем.
2. Имеются симптомы интоксикации.
3. Отставание пораженной части грудной клетки при дыхании.
4. Шум трения плевры при фибринозном плеврите.
5. Притупление перкуторного звука и резкое ослабление дыхания в зоне притупления при экссудативном плеврите.
6. Рентгенологический признак жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите.

Среди плевритов следует выделять, как и при поражении других органов:

1. неспецифические, преимущественно аллергические воспаления с быстрым накоплением выпота, лихорадкой и другими аллергическими явлениями- сюда относится и часть туберкулезно-токсических и
2. спенифические плевриты с туберкулезными бугорками, актиномикотические и т. д. Это деление важно для понимания существа процессов и применения различных методов лечения.

Прогноз. Зависит от своевременной диагностики и адекватного лечения основного заболевания.

Гнойные и гнилостные плевриты возникают обычно при падении защитных сил и малой реактивности больных- они могут не давать ярких местных симптомов. Травматические плевриты протекают по-разному, также в зависимости от реактивности. Серозно-фибринозный выпот может, вызывая коллапс, неподвижность легкого, способствовать заживлению легочного поражения (например, при туберкулезе), богатый фибрином выпот может ограничивать инфекцию, фиксировать пораженное легкое.

В клинической практике основным остается деление плевритов на сухие, фибринозные и выпотные, хотя, наряду с некоторыми семиотическими различиями в этиологии и возникновении их, имеются близкие закономерности.

Выпотные плевриты по характеру разделяют на серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные (эмпиема плевры) и более редкие хилезные и псевдохилезные формы. Выпот может располагаться или в свободной плевральной полости, или быть фиксирован спайками в междолевой щели (междолевой плеврит), или инкапсулироваться в других местах (медиастинальный плеврит и т. д.)- отдельно рассматривают выпоты в плевре при наличии пневмоторакса (пиопневмоторакс, пневмоплеврит) и гемоплевриты (травматические).

Вопросы патогенеза плевритов рассматриваются обычно с точки зрения механизмов переноса инфекции на плевру или в связи с распространением инфекционного, опухолевого или токсического начала на плевру, в связи с характером повреждения сосудов и белково-лейкоцитарной реакции плевры и с нарушениями механических внутригрудных соотношений при скоплении жидкости в полости плевры.

Нервнорефлекторному происхождению признаков плеврита уделяют, как правило, меньше внимания и даже высказываются сомнения в действительном существовании некоторых подобного рода признаков, например, нервнорефлекторного плеврального кашля. В то же время несомненно, что раздражение плевры, снабженной, как и другие серозные оболочки (брюшина, перикард), обильным количеством нервных рецепторов, дает начало ряду рефлекторных явлений не только местных (мышечная защита, болезненное напряжение межреберных мышц и т. д.), но и отдаленных—со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем (например, головокружение, потеря сознания, судороги при так называемом плевральном шоке).

Отсюда ясно, что выраженность жалоб больного и тяжесть общих явлений и даже прогноз заболевания в острых случаях часто не определяются только величиной и физико-химическими свойствами выпота, но зависят нередко в большей степени от остроты воспалительного раздражения, бурности развития воспаления и главным образом от особенностей нервнорефлекторных реакций, в зависимости от общего состояния больного и его нервной системы.

При сдавлении воспалительным выпотом или сращениями смежных органов равным образом имеет значение не только механический фактор, а прежде всего раздражение нервных окончаний и нервных стволов, которыми столь богаты, например, органы  средостения.

Названные неврогенные механизмы еще недостаточно изучаются в клинике, но они, несомненно, имеют большое значение и для рациональной терапии заболеваний плевры.

Лечение и профилактика плеврита

При инфекционной природе плеврита проводится антибактериальная терапия. При значительном выпоте применяют диуретики и плевральную пункцию с лечебной целью. Противовоспалительные препараты уменьшают эксудацию и купируют болевой синдром.

Профилактика. Заключается в предупреждении, своевременной диагностике и лечении основного заболевания.