Неотложная терапия при заболеваниях органов дыхания. Плевриты, пневмоторакс

Плевриты

Сухой (фибринозный) плеврит

Наблюдается при туберкулезе, пневмонии, ревматизме, травме груди, опухоли легкого, ТЭЛА, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Начало болезни часто острое: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле, недомогание, кашель, повышение температуры тела. Пациент предпочитает лежать на больной стороне. При осмотре: отставание этой стороны в акте дыхания: там же ограничение подвижности легочного края- при аускультации - шум трения плевры над зоной поражения.

Левосторонний сухой плеврит в ряде случаев требует дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда. Однако анамнез, характер болевого синдрома, наличие шума трения плевры, ЭКГ-данные позволяют правильно поставить диагноз.

Определенные трудности в дифференциальной диагностике с острой патологией органов брюшной полости (холецистит, аппендицит и др.) могут возникнуть при диафрагмальном плеврите, т. к. шум трения часто не выслушивается, а боль локализуется в верхней части живота- нередко она сопровождается икотой, рвотой, затруднением глотания. Правильной диагностике помогает наличие связи болевого синдрома с актом дыхания, отсутствие признаков «острого живота».

Неотложная помощь: при сильных болях внутримышечно или внутривенно вводят 2-4 мл 50% раствора анальгина или 5 мл баралгина с 1-2 мл 1% раствора димедрола- при очень сильных болях - 1 мл 2% раствора промедола с димедролом. Больные госпитализируются в терапевтическое или пульмонологическое отделение.

Экссудативный плеврит

Этиология та же, что и при сухом плеврите. Начало болезни может быть острым (озноб, повышение температуры, кашель, боль при дыхании) или постепенным. Довольно быстро возникает и прогрессирует одышка. Больной предпочитает лежать на больном боку. Обращают на себя внимание сглаженность межреберных промежутков и отставание в акте дыхания больной стороны.

Перкуторно определяется притупление (тупость) перкуторного звука с верхней границей по линии Дамуазо (при левосторонней локализации наблюдается исчезновение полулунного пространства Траубе). Голосовое дрожание на больной стороне отсутствует- дыхание в этой зоне не прослушивается или резко ослаблено, над зоной экссудата - бронхиальное. Сердце смещено в здоровую сторону, тоны приглушены. АД понижено, встречаются случаи коллапса.

Неотложная помощь: 1) оксигенотерапия- 2) внутривенное введение 1 мл 10% раствора кофеина и 2 мл кордиамина. При выраженной одышке и неустойчивой гемодинамике - экстренная пункция плевры и удаление жидкости (медленно!). Эвакуация больного в отделение интенсивной терапии и реанимации терапевтического или пульмонологического отделения.

Спонтанный пневмоторакс

В основе патологического процесса - разрыв субплевральных альвеол и висцеральной плевры с последующим проникновением воздуха в плевральную полость. Разрыв происходит в местах образования воздушных пузырьков, булл или кист в легочной паренхиме (врожденного или приобретенного происхождения)- реже причиной разрыва являются абсцесс, гангрена, бронхоэктазы, пневмония, инфаркт легкого, туберкулез. Следует принимать во внимание и этрогенные причины: ИВЛ с положительным давлением, пункция подключичной или яремной вены, применение глюкокортикоидных гормональных препаратов.

Возникновению спонтанного пневмоторакса способствуют физические перенапряжения, приступы кашля. Иногда образуется клапанный механизм: воздух поступает в плевральную полость на вдохе, но не выходит из нее на выдохе, что приводит к резкому смещению органов средостения в противоположную сторону и нарушениям гемодинамики. Это - напряженный, клапанный пневмоторакс - наиболее опасное осложнение болезни.



Характерно внезапное начало. В типичных случаях наблюдается триада симптомов: резкая боль в грудной клетке на стороне поражения, одышка, тахикардия. В тяжелых случаях может развиваться коллапс. При осмотре обращают на себя внимание вынужденное (сидячее) положение больного, бледность, синюшность губ, холодный пот, страдальческое выражение лица. Дыхание поверхностное, учащенное.

Пораженная сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки выбухают. Над зоной поражения перкуторный звук тимпанический, голосовое дрожание и дыхание резко ослаблены или не выслушиваются. При значительном скоплении воздуха обнаруживается смещение органов средостения в здоровую сторону. Полагают, что физические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого на 40% и более.




Наиболее тяжелая клиническая картина наблюдается при клапанном пневмотораксе: больной сидит (или полулежит), испытывает нехватку воздуха и страх смерти- обращают на себя внимание выраженная синюшность, одышка, частый пульс, низкое артериальное давление (при повышенном венозном). Схематическое представление о механизме развития клапанного пневмоторакса и об оказании помощи представлено на рис. 3 и 4.

Дифференцировать следует с инфарктом миокарда, ТЭЛА, плевритом.

Неотложные мероприятия:

• придать больному полусидячее положение, расстегнуть одежду, открыть окно;
• для обезболивания внутривенно вводят 2-4 мл 50% раствора анальгина, или 5 мл баралгина, или 1 мл 2% раствора промедола с 1 мл 1% раствора димедрола. Обязательно введение 2 мл кордиамина или 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина;
• при напряженном (клапанном) пневмотораксе путем введения пункционной иглы с широким просветом во 2-е - 3-е межреберье по среднеключичной линии превращают его в открытый пневмоторакс (рис. 4)- тем самым состояние больного несколько улучшается, и его быстро (не вынимая иглы) доставляют в дежурный хирургический стационар;
• при развитии коллапса лечение проводится по обычным правилам.

Больные подлежат экстренной госпитализации в палату реанимации и интенсивной терапии пульмонологического (или хирургического) отделения. Транспортировка сидя с опорой для спины или лежа с приподнятым головным концом носилок. В машине должны быть продолжены лечебные мероприятия, начатые на дому.

Кровохарканье и легочное кровотечение

Кровохарканьем называют выделение крови с кашлем (как правило, с мокротой). Причинами кровохарканья и легочного кровотечения могут быть: болезни верхних дыхательных путей (телеангиоэктазия и др.)- болезни трахеи и бронхов (бронхит, бронхоэктазия, опухоль бронха)- болезни легких (туберкулез, пневмония, абсцесс, паразитарные болезни, профессиональные болезни)- болезни сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, инфаркт легкого, аневризма аорты).

Легочное кровотечение (кровохарканье) следует дифференцировать с кровавой рвотой (табл. 6).

Неотложная помощь:

• обеспечить больному полный покой, приподнять головной конец кровати;
• внутривенно ввести 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата, 10-20 мл 1096 раствора натрия хлорида, викасола (2-4 мл 1% раствора), аскорбиновой кислоты (4-8 мл 5% раствора);
• ввести кодеин (внутрь по 0,015-0,02 г), дионин (внутрь по 0,01 г) или текодин (внутрь по 0.005 г или подкожно по 1 мл 1% раствора) для подавления кашлевого рефлекса;
• аминокапроновая кислота по 100 мл 5% раствора внутривенно.

Видео: Упражнения для легких. Профилактика легких

Осуществить экстренную госпитализацию в отделение реанимации. Эвакуация на носилках с приподнятым головным концом.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН)

Острая дыхательная недостаточность - патологическое состояние, при котором даже предельное напряжение механизмов жизнеобеспечения организма оказывается недостаточным для снабжения его тканей необходимым количеством кислорода и выведения из них углекислого газа. Различают 2 основные разновидности острой дыхательной недостаточности: вентиляционную и паренхиматозную. В основе вентиляционной ОДН лежит недостаточная вентиляция всей газообменной зоны легких, нарушающая оксигенацию крови и выведение углекислоты из организма.

Она возникает при различных нарушениях проходимости дыхательных путей, нарушениях центральной регуляции дыхания, недостаточности дыхательной мускулатуры. Характерно возникновение артериальной гипоксемии и гиперкапнии. При паренхиматозной ОДН имеет место несоответствие между вентиляцией и кровообращением в различных отделах легочной паренхимы, что приводит к артериальной гипоксемии, сочетающейся нередко с гипокапнией, обусловленной компенсаторной гипервентиляцией газообменной зоны легких. На практике сочетаются оба эти механизма.

Среди наиболее часто встречающихся причин ОДН следует назвать следующие:

• заболевания легочной паренхимы, выключающие значительную ее часть из процессов вентиляции;
• тяжелый отек легких;
• продолжительный приступ бронхиальной астмы, астматический статус;
• пневмоторакс, особенно напряженный;
• резкое сужение дыхательных путей (отек гортани, инородное тело, сдавливание трахеи снаружи);
• протяженный, билатеральный перелом ребер;
• заболевания, протекающие с поражением дыхательной мускулатуры (миастения гравис, отравления ФОБ, полиомиелит, столбняк, эпилептический статус);
• бессознательное состояние, обусловленное отравлением снотворными средствами или кровоизлиянием в мозг.

Выделяют три степени ОДН:

I степень (умеренная). Жалобы на нехватку воздуха. Больные беспокойны, в состоянии эйфории. Кожа влажная, бледная- акроцианоз. Частота дыхания достигает 25-30 в минуту (если нет угнетения дыхательного центра). Тахикардия, умеренная артериальная гипертензия. ОДН I степени при своевременном лечении обратима- в противном случае развивается II степень ОДН.

II степень (значительная). Больной возбужден, могут быть бред, галлюцинации. Выраженная синюшность. тахипное (35-40 дыхательных движений в минуту). Кожа влажная (может быть профузный пот). Тахикардия достигает 120-140 ударов в минуту, нарастает артериальная гипертензия. При осуществлении экстренных мер интенсивной терапии ОДН обратима.

III степень (предельная). Больной в коматозном состоянии, нередко сопровождающемся клиническими и тоническими судорогами. Пятнистая синюшность кожи. Зрачки расширены. Тахипное (частота дыхании более 40 в минуту), дыхание поверхностное (иногда становится редким - 8-10 в минуту). Пульс аритмичный, частый, едва прощупываемый. Артериальное давление резко снижается. Без экстренной реанимационной помощи быстро наступает летальный исход.

Неотложная помощь направлена на:

• восстановление и обеспечение проходимости и дренирование дыхательных путей;
• улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;
• улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Для восстановления проходимости и дренирования дыхательных путей необходимо:

• больного, утратившего сознание, уложить на бок (желательно правый), запрокинув голову назад (это предохраняет от западения языка): ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, произвести аспирацию патологического содержимого из трахеи и бронхов;
• произвести интубацию трахеи и периодическое отсасывание секрета из трахеи и бронхов;
• провести трахеостомию, если интубация невозможна.

Для улучшения альвеолярной вентиляции и легочного газообмена рекомендуются:

• оксигенация (через носоглоточный катетер или с помощью маски);
• искусственная вентиляция легких.

Для борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью вводят сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), диуретики (фурасемид, лазикс), аналептики.

Больные с ОДН подлежат госпитализации в блок интенсивной терапии и реанимации пульмонологического отделения. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом в специализированной машине СП. По показаниям в машине проводится ИВЛ.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда