Торакоскопические диагностика и лечение проникающих ранений грудной клетки

Видео: Нож у аорты - торакоскопия. Knife near the aorta - thoracoscopy

Проникающие ранения грудной клетки — наиболее частый вид колото-ножевых и огнестрельных повреждений. По данным Е. А. Вагнера (1981), в мирное время они составляют 8— 10 % от общего количества механических повреждений грудной клетки. Применять торакоскопию при проникающих ранениях груди в нашей стране начали во время Великой Отечественной войны. После публикации Ф. В. Шебанова (1944) эндоскопические исследования плевральной полости при огнестрельных ранениях грудной клетки стали производить в конце 40-х годов Ф. А. Эфендиев, Г. И. Пинчук, И. С. Колесников и др.

В тот период торакоскопию чаще всего выполняли в отдаленный период после травмы по поводу ее воспалительных осложнений. В последующем стали появляться работы, посвященные применению торакоскопии при проникающих ранениях грудной клетки мирного времени [Авилова О. М. и др., 1989- Субботин В. М., 1993]. Первое описание торакоскопии при травме грудной клетки было опубликовано М. Ochsner и соавт. в 1993 г.

Особенностью проникающих ранений грудной клетки является возможность повреждения жизненно важных органов: легких, сердца, крупных магистральных сосудов, диафрагмы. Поэтому у пострадавших с такими ранениями следует как можно быстрее выявить имеющиеся осложнения, наметить пути их устранения, а при необходимости предпринять экстренные оперативные вмешательства.

Состояние большинства пострадавших остается удовлетворительным или средней тяжести и после ряда простейших мероприятий (плевральная пункция, дренирование плевральной полости, симптоматическая медикаментозная терапия) стабилизируется- в дальнейшем они не нуждаются в интенсивном лечении. Лишь у 8— 12 % больных с проникающими ранениями грудной клетки имеются показания к оперативному вмешательству. Многие хирурги по-прежнему при проникающих ранениях грудной клетки начинают лечение с дренирования плевральной полости и динамического наблюдения, а показания к операции определяют по количеству и интенсивности выделения крови по дренажу без учета характера внутригрудных повреждений.

Внедрение современных эндоскопических технологий существенно расширило диагностические возможности распознавания внутригрудных повреждений, что заставляет пересмотреть принятую и апробированную в последние десятилетия тактику оперативного лечения пострадавших с травмами груди [Вагнер Е. А., 1994- Жестков К. Г. и др., 2003]. К. Г. Жестков и соавт. (2003) выделили следующие показания к торакоскопии у пострадавших, у которых были выполнены только первичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости:

• продолжающееся внутриплевральное кровотечение — поступление крови по дренажу более 250 мл в 1 ч или любое количество крови с положительной пробой Рувилуа—Грегуара;
• не разрешающийся в течение 12 ч пневмоторакс или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 36 ч аспирации;
• свернувшийся гемоторакс;
• инфицированный гемоторакс.

Видео: торакоскопия плевроэктомия хилоторакс у кота.wmv

Наиболее частым видом осложнений проникающих ранений грудной клетки является гемопневмоторакс. При пальпации, перкуссии, аускультации удается заподозрить наличие этого осложнения, но лишь рентгенологическое исследование органов грудной полости дает возможность установить объем скопившейся в плевральной полости крови, степень коллапса легкого и смещения средостения.

Однако эти рутинные методы диагностики не всегда выявляют истинный характер внутригрудных повреждений, что в конечном счете может привести к невыполнению необходимых лечебных мероприятий и повлиять на исход травмы. Информация, полученная при торакоскопии, позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть и сопутствующие осложнения, но и решить вопросы хирургической тактики. Кроме того, торакоскопия дает возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции, производя внутриплевральные операции под контролем эндоскопа [Бисенков Л. Н. и др., 2003].

Обзор данных литературы, посвященной этой теме, за период с 1960 по 1999 г. наиболее подробно был представлен в аналитической статье R. Villavicencio и соавт. (1999). По данным указанных авторов, ранения диафрагмы были распознаны эндоскопически в 98 % случаев, гемоторакс удален в 90%, внутриплевральное кровотечение остановлено в 82 %. Полостных операций удалось избежать у 62 % пострадавших, осложнения возникли лишь у 2 %, а летальность составила 0,8 %.

Торакоскопия при проникающих ранениях грудной клетки выполнена у 294 больных в возрасте от 16 до 72 лет: в основном у мужчин молодого и среднего (до 50 лет) возраста. Показаниями к торакоскопии явились ранения легкого с частичным и тотальным пневмотораксом, малым и средним гемотораксом, подозрение на свернувшийся гемоторакс, гемопневмоторакс, ранение сердца, трахеи, крупных бронхов, торакоабдоминальные ранения, двусторонние проникающие ранения грудной клетки при отсутствии абсолютных показаний к торакотомии.

Торакоскопию мы считаем целесообразным проводить при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного. При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением при ранениях крупных сосудов и сердца, когда требуется срочная торакотомия, применять торакоскопию нецелесообразно.

Величина пневмоторакса играет существенную роль в возможности выполнения эндоскопического исследования. В тех случаях, когда имелись пристеночный пневмоторакс или ограниченное скопление воздуха в синусе, куполе плевры или парамедиастинально, торакоскопию не производят. При коллапсе легкого на всем протяжении в сочетании с гемотораксом или без него торакоскопию считают обязательной.   При  необходимости дополнительно  вводят  воздух в плевральную полость, однако с тем расчетом, чтобы не вызвать гемодинамических расстройств и не ухудшить состояния больного.

Место торакоцентеза и уровень введения торакоскопа выбирают в каждом конкретном случае индивидуально, наиболее часто в четвертом или пятом межреберье по среднеподмышечной линии. Эта точка введения эндоскопа позволяет хорошо ориентироваться в плевральной полости, находить повреждение органов гудной полости, выявлять раны как на передней, так и на задней поверхности легкого, в средостении и диафрагме.

Для осмотра так называемых слепых зон используют торакоскоп с боковой оптикой, а при необходимости изменяют расположение троакаров, через которые выполняют манипуляции. Вводить торакоскоп через рану грудной стенки мы считаем нецелесообразным. Фиброволоконные торакоскопы применяют для осмотра плевральной полости лишь некоторые исследователи [Шарипов И. А., 2003- Pitcher 2001]. Особых преимуществ перед жесткими торакоскопами гибкие эндоскопы, по нашему мнению, не имеют.

Применение видеотехники обеспечивает отличную видимость на мониторе и облегчает выполнение лечебных манипуляций, позволяя ассистентам активно участвовать в операции. Однако при сравнении результатов обычной торакоскопии и торакоскопии с применением видеотехники не было выявлено различий по частоте торакотомий, числу осложнений и срокам госпитализаци больных [Karmy-Jones R. et al., 1998].

При эндоскопической ревизии грудной полости сначала необходимо осмотреть перикард, затем средостение и корень легкого. При отсутствии активного кровотечения из этих зон определяют состояние дифрагмы, легкого и грудной стенки. Если у больных при торакоскопии не находят повреждений органов грудной полости, то необходимость во внутриплевральных оперативных пособиях, естественно, отпадает. В таких случаях достаточно введения дренажа в плевральную полость с последующей активной аспирацией воздуха.

Однако у большинства пострадавших диагностический этап торакоскопии сочетают с оперативным. Основные лечебные мероприятия, производимые под контролем торакоскопа, направлены на устранение гемопневмоторакса, восстановление герметичности легкого и остановку продолжающегося кровотечения из сосудов грудной стенки или легкого (табл. 2.17).


Большинство оперативных вмешательств выполняли в первые сутки после поступления больных в стационар. Выполнение эндоскопического исследования в сроки более 3 сут с момента травмы было обусловлено поздним поступлением больных из других лечебных учреждений города и области или несвоевременным распознаванием осложнений проникающего ранения грудной клетки. Эндоскопическое вмешательство в первые часы и сутки с момента травмы создает оптимальные условия проведения внутриплевральных операций, так как в этот период еще нет воспалительных изменений в легком и плевре, отложений фибрина и отека тканей.

Наиболее часто выполняли электрокоагуляцию сосудов грудной стенки и раны легкого, ушивали поверхностные дефекты легочной ткани, производили лоскутную париетальную плеврэктомию или достигали плевродеза нанесением 33 % раствора трихлоруксусной кислоты на париетальную плевру, удаляли свернувшийся гемоторакс и содержимое плевральной полости. Такая тактика была оправдана у тех больных, у которых имелись поверхностные раны легкого с незначительным или умеренным просачиванием воздуха. Негерметичный участок легкого определяли визуально по поступающим из раны пузырькам воздуха или просачиванию воздуха при орошении легкого изотоническим раствором натрия хлорида.

Поступление из раны легкого более крупных воздушных пузырьков свидетельствует о повреждении не только паренхимы, но и бронха. В этой ситуации в зоне планируемого вмешательства вводили дополнительный троакар, через который выполняли необходимые манипуляции. Обычно герметичности легочной ткани достигали путем нанесения на поверхностную рану легкого 33 % раствора трихлоруксусной кислоты и контролировали величину образующегося струпа (рис. 2.62).




Через 2—3 мин после нанесения кислоты для определения эффективности аэростаза выполняли водную пробу. При необходимости коагуляцию повторяли. При неустойчивой герметичности легкого осуществляли плевродез, нанося кислоту на париетальную плевру в зоне прилегающего к грудной стенке участка поврежденного легкого (рис. 2.63).


У большинства больных проводимые манипуляции позволили добиться желаемых результатов, что исключило необходимость в широкой торакотомии. Многие авторы также отмечают сокращение продолжительности дренирования и пребывания больных в стационаре при использовании торакоскопии у больных с пневмо-, гемотораксом и негерметичным легким по сравнению с этими показателями при простом дренировании плевральной полости [Meyer D. M. et al., 1997- Carrillo E. H., Richardson J. D., 1998- Schermer   С.    et al., 1999].

При кровотечении из раны легкого или грудной стенки во время эндоскопического исследования применяли биполярную электрокоагуляцию. Под контролем торакоскопа коагулировали кровоточащий сосуд и определяли эффективность остановки кровотечения. Кровь, скопившуюся в плевральной полости, аспирировали и при отсутствии противопоказаний реинфузировали. Для создания спаечного процесса в плевральной полости производили лоскутную париетальную плеврэктомию (рис. 2.64).


При этом удаляемые участки париетальной плевры должны соответствовать месту расположения раны легкого. По мере накопления опыта мы пришли к заключению, что аналогичных результатов можно добиться, применив описанный выше плевродез трихлоруксусной кислотой (рис. 2.65). Поэтому в последнее время у больных с проникающими ранениями грудной клетки плеврэктомию в нашей клинике производят редко.


Наличие формирующегося спаечного процесса в плевральной полости после химического
ожога агрессивными веществами у ряда больных подтверждалось при последующей торакотомии.


Наиболее эффективным оказалось ушивание поверхностных дефектов легкого с помощью механического скрепочного шва. Использовали сшивающий аппарат УС-10 и эндостеплеры ENDO GIA-30, ENDO GIA-45 («Auto Suture», США), которые позволяют добиться идеального механического шва с минимальным повреждением легочной ткани (рис. 2.66).


Это подтверждают и данные литературы [Братышев А. В. и др., 1997- Брюсов П. Г. и др., 1997- Порханов В. А. и др., 2001]. При необходимости ушивания ран большой протяженности использовали 2—3 кассеты. Повысить эффективность эндоскопического гемо- и аэростаза позволяет использование аргонноплазменного коагулятора и лазерной фотокоагуляции [Потапенков М. А. и др., 1992- Порханов В. А. и др., 2001].

Следует отметить, что ушивать легкое во время торакоскопии целесообразно только при неглубоких его ранах, когда нет значительного кровотечения или продувания воздуха. Поверхностное ушивание легочной ткани при наличии глубокой раны может привести к образованию внутрилегочной гематомы, ее нагноению, а также к нарушению адекватной вентиляции в поврежденном участке легкого. При более обширных ранениях легкого в ряде случаев возможно выполнение клиновидной или атипичной легочной резекции с помощью эндостеплеров [Братышев А. В. и др., 1997- Брюсов П. Г. и др., 1997- Порханов В. А. и др., 2001].

Небольшие повреждения успешно герметизируют ручным швом, используя аппарат «Endo Stitch» («Auto Suture», США) или лигирование эндопетлей [Брюсов П. Г. и др., 1997- Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997]. А. Г. Бебуришвили и соавт. (2002) ушивали краевые ножевые ранения легкого размером от 3 до 5 см из мини-доступа под контролем торакоскопа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» фирмы «Лига-7» (Екатеринбург).

Причиной гемоторакса при ранении грудной стенки являются повреждения межреберных и внутренних грудных артерий. Чаще всего гемостаза достигают электрокоагуляцией концов пересеченного сосуда [Брюсов П. Г. и др., 1997- Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997- Левчук А. Л., 1999]. Кроме того, во время торакоскопии могут быть использованы такие оперативные приемы, как перевязка артерии эндопетлей, прошивание ручным швом с помощью аппарата «Endo Stitch», клипирование артерии клипс-аппликатором [Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997- Жесткое К. Г. и др., 2003]. В сложных случаях остановить кровотечение из межреберных артерий можно прошиванием дистального и проксимального концов артерии по протяжению с чрескожным проведением лигатуры [Бояринцев В. В. и др., 1999- Жесткое К. Г. и др., 2003].

Цель торакоскопических вмешательств на диагностическом этапе — выявление внутригрудных повреждений, которые нам удалось определить и уточнить у 96 % пострадавших. Осмотр плевральной полости позволил получить полную информацию о величине, виде и локализации раны, наличии и интенсивности кровотечения, отсутствии герметичности легочной ткани (рис. 2.67). Одновременно торакоскопия позволила выявить осложнения проникающего ранения грудной клетки в виде свернувшегося гемоторакса.


Важнейшая информация была получена у больных с подозрением на ранение сердца и с торакоабдоминальными ранениями. Достаточно сказать, что более чем у половины больных этой группы, у которых выполняли торакоскопию, обнаружено ранение перикарда, сердца и диафрагмы, что и позволило определить дальнейшую активную хирургическую тактику.

Проведя сравнительный анализ историй болезни пациентов с проникающими ранениями груди, у которых было проведено лечение традиционным способом (лечение «вслепую»: дренирование, плевральная пункция), и больных, у которых выполняли торакоскопию, мы отметили, что характер внутри-грудных повреждений в первой группе остался неясным у 82 % больных, а во второй —лишь у 4 %. Продолжительность пребывания больных в стационаре при традиционном лечении была на 3—5 сут больше, чем во второй группе больных. Частоту торакотомий у больных, подвергнутых торакоскопии, удалось снизить с 23 (у больных первой группы) до 6,6 %.

По данным литературы, оперативная торакоскопия, примененная в госпитале первого эшелона у раненных в грудь во время военных действий в Чечне, позволила сократить частоту торакотомий до 2,4 % [Брюсов П. Г. и др., 2001]. Однако не все публикации на эту тему столь же оптимистичны. Так, по данным В. А. Порханова и соавт. (2001), частота перехода от торакоскопии к открытой торакотомии при огнестрельных ранениях груди достигает 42,7 %. На основании своего опыта эти авторы осторожно относятся к лечебным возможностям торакоскопии у пострадавших с огнестрельными ранениями грудной клетки и считают целесообразным чаще прибегать к открытым оперативным вмешательствам.

Торакоскопия может выявить повреждения органов грудной полости даже при отсутствии явных клинических и рентгенологических симптомов, особенно если рана грудной стенки располагается в опасных с анатомической точки зрения «сердечной» и «торакоабдоминальной» зонах. Во время осмотра даже при отсутствии гемо- и пневмоторакса может быть обнаружена рана перикарда или тампонада сердца. В последнем случае возможно выполнение фенестрации перикарда и при отсутствии активного кровотечения проведение перикардиоскопии (рис. 2.68) через окошко в перикарде, удаление сгустков крови и фибрина [Порханов В. А. и др., 2001- Morales С. Н. et al., 1997- Pons F. et al., 2002].


Интенсивное поступление свежей крови заставляет сразу же перейти на широкую торакотомию для эффективного гемостаза. Попытки торакоскопического ушивания перикарда могут привести к повреждению коронарных сосудов и миокарда, поэтому их не следует предпринимать. В литературе имеются единичные сообщения об успешном эндоскопическом гемостазе при ранении непарной вены и стентировании под контролем торакоскопа и грудного отдела аорты при ее разрыве [Порханов В. А. и др., 2001- Tokui Т. et al., 2000].

Однако подавляющее большинство авторов подчеркивают, что при артериальной гипотензии и симптомах продолжающегося массивного кровотечения торакоскопия противопоказана и необходима экстренная торакотомия [Abolhoda A. et al., 1997- Lang-Lazdunski L. et al., 1997- Liu D. et al., 1997- Mineo T. et al., 1999].

Наиболее информативна торакоскопия при подозрении на ранение диафрагмы у больных со скудными клиническими симптомами или их отсутствием [Королев М. П. и др., 1997- Martinez M, etal., 2001- Smith R. S., 2002]. R. Freeman и соавт. (2001) выделяют 5 незавимых факторов риска ранения диафрагмы: патологические изменения на рентгенограмме, признаки травмы внутрибрюшных органов, высокая скорость повреждающего предмета или оружия, локализация раны ниже соска или угла лопатки и правосторонняя локализация ранения. При таком расположении раневого канала торакоскопия показана даже при отсутствии гемо- и пневмоторокса.

Рана диафрагмы может быть ушита со стороны плевральной полости (рис. 2.69). Необходимость в лапароскопии или лапаротомии определяется клиническими и эндоскопическими признаками повреждения внутрибрюшных органов и направлением раневого канала, позволяющим оценить вероятность их повреждения. Наиболее удобно ушивать рану диафрагмы с помощью герниостеплера «Endo Universal» и аппарата «Endo Stitch» («Auto Suture», США). Желательно накладывать П-образные швы с формированием дупликатуры диафрагмы.


Приводим наблюдение успешного лечения торакоабдоминального ранения эндоскопическими методами.
Больной Т., 18 лет, поступил в клинику 24 марта 2000 г., через 30 мин после ножевого ранения грудной клетки с жалобами на боли в области раны, головокружение. Сразу же после ранения АД 60/40 мм рт. ст., во время транспортировки внутривенно введено 1,2 л коллоидных кровезаменяющих растворов. При поступлении состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные.

В легких слева везикулярное дыхание, справа в нижних отделах дыхательные шумы не прослушиваются. Тоны сердца приглушены, систолический и диастолический шум в точке Боткина. Пульс 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот умеренно напряжен, болезнен в правом подреберье и в правой половине. Справа по лопаточной линии в девятом межреберье колото-резаная зияющая и умеренно кровоточащая рана размером 2,0 х 0,5 см. На рентгенограмме правосторонний гемоторакс с умеренным коллабированием легкого. Диагноз: торакоабдоминальное ранение справа- ранение печени (?)- ранение легкого (?)- правосторонний гемоторакс- алкогольное опьянение.

Через 40 мин после поступления под эндотрахеальным наркозом выполнен торакоцентез в пятом и шестом межреберьях справа. В плевральной полости обнаружено 1,5 л крови со сгустками. Кровь собрана для реинфузии. При ревизии плевральной полости выявлена рана на заднеправом скате диафрагмы длиной 4 см. Рана диафрагмы ушита узловыми швами. Плевральная полость промыта и дренирована двумя дренажами. Наложен пневмоперитонеум, троакар введен в брюшную полость над пупком.

В правом боковом канале живота обнаружено 0,6 л темной крови и сгустков. Поступления свежей крови нет. Брюшная полость дренирована трубкой по правому боковому каналу. Во время операции реинфузировано 1,3 л крови, перелито 280 мл донорской крови. Гемодинамика стабильная. Содержание гемоглобина 114 г/л, количество эритроцитов 3,7, показатель гематокрита 35 %, время свертывания крови 20 мин.

После операции больной переведен в отделение реанимации, а затем в торакальное отделение, где проведена антибактериальная, противовоспалительная, гипотензивная терапия в связи с постоянной артериальной гипертензией с максимальным подъемом АД до 220/120 мм рт. ст. (у больного диагностирован врожденный порок сердца). Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены из плевральной и брюшной полости на 3-й сутки. Больной выписан на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение кардиолога.

Ранения грудного лимфатического протока встречаются при открытой травме груди относительно редко. В литературе имеются единичные описания не только их распознавания при торакоскопии, но и успешной ликвидации [Жестков К. Г. и др., 2003- Buchan К. G. et al., 2001]. К. Г. Жестков и соавт. (2003) случайно обнаружили повреждение протока при ревизии раны средостения между левой подключичной артерией и плечего-ловной веной. Под контролем торакоскопа было выполнено клипирование обоих концов протока. Однако чаще всего повреждение протока является показанием к торакотомии.

При высоком риске общего обезболивания у больных пожилого возраста, при тяжелой сопутствующей патологии торакоскопия может быть выполнена под местной анестезией. Это касается пациентов в стабильном состоянии и при локализации раны вне «торакоабдоминальной» и «сердечной» зон. К. Г. Жестков, А. А. Гуляев (2003) у таких больных выполнили 26 исследований с помощью особо тонких оптических систем и инструментов диаметром 2 мм из набора «Mini-Site» («Auto Suture», США) через пункционную иглу.

При определении показаний к торакоскопии авторы основывались на классификации зон легкого [Вагнер Е. А., 1994], согласно которой выделяют 3 зоны:
• опасную — в проекции корня легкого и прикорневого участка, где располагаются крупные сосуды и бронхи I и II порядка;
• угрожаемую — в проекции центральной части легкого, где проходят сегментарные бронхи и сосуды;
• безопасную — «плащ легкого», где проходят мелкие сосуды и бронхи. Торакоскопию с применением тонких оптических систем под местной анестезией выполняли при локализации раны в безопасной зоне для исключения повреждения внутренних органов и направленного дренирования плевральной полости. Следует отметить, что у этой категории больных торакоскопия под местной анестезией также может быть выполнена по стандартной методике с применением обычных инструментов.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус