Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области начинают после рентгенологического обследования костных структур, изучения локализации инородных тел, осколков. У тяжелораненых ее следует проводить под общей анестезией. В других случаях вид обезболивания определяется индивидуально.

Собственно хирургическая обработка должна быть одномоментной и исчерпывающей. Ее целесообразно заканчивать наложением швов на кожу, особенно в области естественных отверстий — рта, носа, глазниц, ушных раковин. Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области, в частности, обильная васкуляризация и иннервация, обеспечивают возможность экономного рассечения и иссечения тканей.

Рассечение тканей при хирургической обработке ран необходимо проводить с учетом косметических требований и особенностей анатомического строения челюстно-лицевой области, в частности, хода лицевого нерва и других нервных стволов, выводных протоков крупных слюнных желез, линий естественных складок и натяжения кожи.

Сквозные пулевые и осколочные ранения мягких тканей после экономного рассечения тканей в области раневых отверстий подвергают ревизии и, при отсутствии признаков кровотечения и явно погибших тканей, дренируют на всем протяжении дренажами. Незначительные по объему повреждения, слепые ранения подвергают первичной хирургической обработке лишь в том случае, когда инородные тела расположены вблизи жизненно важных органов и анатомических структур, в частности, в области крупных сосудов.

В момент ревизии ран из раневой полости удаляют только свободно лежащие осколки костей, зубов, инородные тела, сгустки крови, обрывки тканей. Жизнеспособные ткани, в том числе отломки челюстей, сохранившие связь с окружающими тканями, укладывают на место и прикрывают мягкими тканями.

При обработке преследуют не только цель воссоздания правильных анатомических взаимоотношений поврежденных тканей, восстановление утраченных физиологических функций челюстно-лицевой области, но и формирования условий для эффективного длительного и активного дренирования всех отделов раневого канала (полости).

В процессе хирургической обработки по возможности используют приемы местной первичной пластики раны. По показаниям используют удерживающие, направляющие и разгружающие, пластиночные швы на лоскуты или массивы мягких тканей. На кожу накладывают редкие швы.

Особенно тщательно ушиваются и сохраняются поврежденные ткани в области естественных отверстий. Для швов на кожу предпочтительнее использовать шовные материалы из синтетических нитей. При больших сквозных дефектах мягких тканей производят так называемое «обшивание» раны — соединение швами края кожи и слизистой оболочки полости рта между собой с целью предупреждения развития рубцовых деформаций и контрактур.

При контузиях мягких тканей может возникнуть необходимость произвести послабляющие разрезы на лице, что осуществляют с учетом расположения ветвей лицевого нерва.

При ранениях с повреждением альвеолярных отростков или отдельных зубов удаляют разрушенные зубы. Костные фрагменты альвеолярных отростков челюстей сохраняют при наличии широкой связи с окружающими тканями и возможности их надежной иммобилизации.

При обработке огнестрельных ран нижней челюсти должно отдаваться предпочтение ортопедическим методам закрепления отломков, в том числе и при небольших дефектах костной ткани, с помощью стандартных ленточных или индивидуальных гнутых проволочных назубных шин с зацепными петлями. К остеосинтезу отломков нижней челюсти прибегают только при невозможности применить ортопедические методы. При этом лучше использовать внеочаговые методы остеосинтеза аппаратами Рудько, Збаржа, фиксирующие части которых располагаются обязательно вне зоны раневого канала. Обработку собственно костных отломков нижней челюсти производят экономно и без широкой отслойки надкостницы в области их краев. Зубы, расположенные в щели перелома, удаляют в процессе хирургической обработки.

Различные виды проволочного шва и другие методики внутриочагового остеосинтеза при огнестрельных ранениях можно применять только вне зоны раневого канала при «отраженных» или при неогнестрельных переломах нижней челюсти. При дефектах нижней челюсти более 2 см во время операции осуществляют меры, направленные на создание оптимальных условий для будущей костной пластики.

При изолированных ранениях верхней челюсти, проникающих в полость носа и ее придаточные пазухи, необходимо провести ревизию последних, удаляя из них сгустки крови, инородные тела, осколки кости, поврежденные или патологически измененные участки слизистой оболочки (обрывки, отслоенные лоскуты, полипы и т. п.) и обеспечить широкое сообщение раны с нижним носовым ходом.

В хирургическую обработку огнестрельных ран верхней челюсти, проникающих в верхнечелюстные пазухи и в полость рта, обязательно должны включаться меры по их разобщению, в том числе методы пластики местными тканями.

Репозицию и иммобилизацию неогнестрельных переломов верхней челюсти осуществляют с помощью ортопедических, ортопедо-хирургических или хирургических методов, отдавая предпочтение первым.

При переломах скуловой кости и дуги со смещением наблюдаются нарушения зрения (диплопия) и иннервации, ограничение функции нижней челюсти, повреждение верхнечелюстных пазух, что является абсолютными показаниями к вправлению кости с ее последующей фиксацией, в том числе и на йодоформном тампоне, введенном во время операции в верхнечелюстную пазуху после последней ревизии.

Переломы костей носа репонируют и фиксируют введением в верхние носовые ходы резиновых трубок, обернутых слоем йодоформной марли, смоченной в вазелиновом масле.

При комбинированных ожогах и ранениях лица вначале производят хирургическую обработку ран, а затем — туалет ожоговой поверхности. Ожоги лица лечат открытым способом. После очищения обожженной поверхности гранулирующие участки тканей закрывают свободными кожными лоскутами.

При комбинированных радиационных поражениях хирургическую обработку производят в возможно ранние сроки. Чаще следует использовать хирургические методы закрепления отломков.

Во всех случаях лечения огнестрельных ран лица строго следят за полостью рта (специальный уход), полноценным питанием и восполнением жидкости.

В процессе лечения раненых может возникнуть необходимость проведения повторных хирургических обработок и ревизий обработанных ран по первичным и вторичным показаниям.

В процессе медикаментозной терапии гнойно-воспалительных осложнений пострадавшим необходимо назначать антибиотики и анаэробоцидные препараты в связи с широким и постоянным присутствием разнообразной неспорообразующей анаэробной микрофлоры в ротовой полости, которая может вызвать тяжелые поражения тканей с обширными некрозами.

Указания по военно-полевой хирургии