Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации при повреждения позвоночника и спинного мозга

На поле боя. Раненым с повреждениями позвоночника и спинного мозга оказывается следующая помощь: остановка кровотечения давящей повязкой, наложение защитной повязки, введение обезболивающих средств (при ранении шейного отдела позвоночника морфий вводить нельзя, так как он угнетает дыхание) и бережный вынос раненого на носилках с подложенным щитом в положении на спине или на животе с соблюдением правил, предотвращающих смещение позвоночника (рис. 93). Эвакуацию раненых с повреждением позвоночника лучше осуществлять авиационным транспортом или на санитарных машинах.


Батальонный медицинский пункт. Контрольный осмотр  ранее наложенных Батальонный медицинский пункт. Контрольный осмотр  ранее наложенных повязок, улучшение иммобилизации (при переломах в шейном отделе позвоночника использование лестничных шин или воротника Шанца), введение сердечных и дыхательных аналептиков.

Полковой медицинский пункт. Кроме контроля за ранее проведенными мероприятиями, может быть произведена трахеотомия при нарушении дыхания, катетеризация мочевого пузыря, введение антибиотиокв (лучше широкого спектра действия) и противостолбнячной сыворотки, замена импровизированной иммобилизации на табельные средства (щит).

Медико-санитарный батальон. На этапе квалифицированной медицинской помощи (медсб, ОМО) раненые с повреждениями позвоночника и спинного мозга задерживаются только для оказания оперативной помощи по жизненным показаниям (остановка продолжающегося наружного или внутреннего кровотечения при сочетанных повреждениях, ламинэктомия при синдроме нарастающего сдавления спинного мозга гематомой и обильной ликворее).

Вводятся антибиотики широкого спектра действия, проникающие через гемато-энцефалический барьер (канамицип до 1 с, мономицин до 250- -300 тыс. ед.) и при необходимости осуществляется катетеризация мочевого пузыря. В первую очередь эвакуируются пострадавшие с признаками нарушения функции спинного мозга.

Специализированный хирургический госпиталь. При огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга после детального неврологического и рентгенологического обследования производится хирургическая обработка огнестрельных ран, которая включает в себя ламинэктомию. Показанием к ламинэктомии являются проникающие ранения позвоночника со сдавленней спинного мозга костными отломками, гематомой, обрывками связочного аппарата или выпавшим межпозвонковым диском и инородными телами, а также обильная ликворея.

Клинические или рентгенологические признаки, свидетельствующие о поперечном повреждении спинного мозга, делают весьма условными показания к ламинэктомии. При непроникающих ранениях позвоночника ламинэктомия показана только при сдавлении спинного мозга эпидуральной гематомой или острым отеком.

При непроникающих ранениях, так же как и при закрытых повреждениях позвоночника с неврологическими нарушениями, `Таминэктомин должно обязательно предшествовать исследование проходимости ликворного пространства. Для этого осуществляют ликвородинамические пробы, а если выявляется ликворный блок — пневмомиелографию (введение воздуха в субарахноидальное пространство с последующей рентгенографией) с тем, чтобы точно установить уровень блока (СХППГ).

Блок ликворного пространства, нарушающий нормальную ликвороциркуляцию, часто бывает значительно выше места повреждения позвоночника. В таких случаях декомпрессивная ламинэктомия места повреждения позвоночника не дает желаемых результатов, так как остается не устраненным блок ликворного пространства.



После установления уровня неврологических расстройств, ликвородинамических проб и сопоставления рентгенологических данных с расположением раневых отверстий производят ламинэктомию. Производить ее лучше в ранние сроки — в первые три дня после повреждения. Разрез делают по линии остистых отростков над проекцией поврежденных позвонков или над местом предполагаемого сдавления спинного мозга. Скелетирование остистых отростков следует выполнять очень осторожно, чтобы не повредить отломками дужек спинной мозг. Скусывание дужек и поперечных отростков также производят осторожно и экономно (рис. 94).

Ламинэктомия вообще должна быть по возможности ограниченной, без излишнего удаления дужек целиком. Это позволит сохранить стабильность позвоночника и предупредить вторичные смещения. Устраняют сдавление спинного мозга, удаляют инородные тела, костные отломки, обрывки связочного аппарата и выпавшие диски, однако не следует стремиться удалять инородные тела и костные отломки, которые не вызывают сдавление мозга.


Осматривается твердая мозговая оболочка. Если она не повреждена, ее вскрывают только в тех случаях, когда в надоболоченом пространстве определяется гематома или блок ликворного пространства. После операции твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Не зашивают ее только при отчетливых признаках развивающейся инфекции или нарастающего отека спинного мозга из-за опасности сдавления его. В таких случаях всегда следует заканчивать декомпрессивную ламинэктомию пересечением зубовидных связок па сегмент выше н ниже места вскрытия спинного мозга с тем, чтобы обеспечить достаточную декомпрессию. Мышечная рана тщательно зашивается для предупреждения ликвореи.



При сочетанных ранениях в первую очередь производятся оперативные вмешательства на органах груди и живота, только после этого оперируют на позвоночнике.

При переломах-вывихах без признаков полного повреждения спинного мозга ламинэктомию следует заканчивать стабилизацией позвоночника титановой проволокой, фиксированной за выше и ниже лежащие неповрежденные остистые или поперечные отростки.

Лечение пострадавших с повреждением позвоночника и спинного мозга до сих пор представляет сложную и недостаточно изученную проблему. Предупреждение инфекционных осложнений, если имеются тяжелые неврологические и нейротрофические расстройства, является чрезвычайно трудным делом. Профилактике инфицирования ликворных пространств должно уделяться большое внимание.

С этой целью кроме парентерального введения пенициллина, стрептомицина, начиная с первого дня пребывания в специализированном госпитале, необходимо вводить эндолюмбально канамицин до 150 тыс. ед. или мономицин до 75 тыс. ед. Следует помнить о том, что пенициллин, используемый для парентерального введения эндолюмбально применять нельзя, так как в этом случае он вызывает судороги.

Менингоэнцефалиты, восходящая уроинфекция и ранние пролежни очень часто определяют исход лечения пострадавших с тяжелыми нарушениями функции спинного мозга. Надлобковый свищ, периодическая или постоянная катетеризация мочевого пузыря с последующим введением в него различных антисептических растворов далеко не всегда предупреждают инфицирование восходящих мочевыводящих путей.

Других методов пока чет. Приняты три основных метода дезинфекции мочевыводящих путей:
1) периодическая катетеризация мочевого пузыря (до 6 раз в сутки) с последующим промыванием и введением в него антибиотиков;
2) дренирование мочевого пузыря по Монро (рис. 95);


3) надлобковая цистостомия с ирригацией мочевого пузыря до 3 раз в сутки антибиотиками.

Все процедуры, связанные с опорожнением мочевого пузыря, должны проводиться с соблюдением правил асептики и продолжаться до выработки спинального автоматизма при необратимом поражении спинного мозга. Это трудоемкое мероприятие, требующее времени и тренированности персонала, ухаживающего за такими пострадавшими. От ухода зависит предупреждение пролежней, которые при трофических нарушениях развиваются очень быстро. Только хороший уход за кожей, массаж, протирание спиртом, частые поворачивания раненых могут предупредить развитие пролежней.

Кроме оперативного лечения повреждений позвоночника широко используют реклинационные валики (рис. 96), подкладываемые выше или ниже поврежденного позвонка, и вытяжение за теменные бугры.


Все пострадавшие с нарушением функции спинного мозга нуждаются в длительном специализированном лечении. Поэтому целесообразно после оказания неотложной нейрохирургической помощи в условиях специализированного госпиталя эвакуировать их в тыл, в специальные реабилитационные центры.

А.Н. Беркутов