Лечение проникающих ранений черепа. Первичная хирургическая обработка

Видео: Хирургия ран черепа, консультант академик В.В.Кованов © Surgery skull wounds, academician V.Kovanov

Производя первичную хирургическую обработку проникающего ранения черепа, нужно всегда совершенно отчетливо представить себе анатомические особенности на поврежденном участке. Особенно внимательно следует выполнить обработку рапы мозга, если она располагается вблизи венозного синуса, так как кровотечение из синуса всегда обильно и остановить его не всегда легко. Нужно иметь в виду, что иногда такие кровотечения возникают внезапно, в момент удаления костного отломка, который закупоривал рапу синуса.

Для остановки кровотечения из синуса применяются .следующие способы. При полных или почти полных перерывах производится перевязка синуса. Выполнена она может быть только при достаточных размерах костного дефекта путем разрезов твердой мозговой оболочки по бокам синуса, после чего обходят вокруг него круглой иглой с шелковой нитью и завязывают лигатуру. Нельзя производить перевязку синуса сзади от роландовой борозды и особенно в месте слияния синусов, так как это может явиться причиной летального исхода.

Наиболее простои и наиболее часто применяемый способ — тампонада синуса, которую можно осуществлять кусочком мышцы.

Зашивание синуса — удается только при небольших линейных ранах.

Наложение боковой лигатуры — возможно также только при небольших повреждениях. При очень тяжелом состоянии раненого можно наложить зажимы на рану синуса и оставить зажимы в ране на 4—5 дней. При этом следует стремиться сохранить просвет синуса. Кровотечение из поврежденных оболочечных артерий останавливается перевязкой артерий.

Производя первичную хирургическую обработку слепых проникающих ранений черепа, приходится решать вопрос об извлечении пуль или осколков. При простом ранении, когда довольно крупный осколок залегает в конце короткого раневого канала, извлечение его не составляет трудностей, и он должен быть удален При глубоком залегании осколка, особенно при диаметральных ранениях, удаление его связано с очень значительной дополнительной травмой, и поэтому не следует к этому стремиться

Раненые с проникающими ранениями черепа после операции должны быть задержаны в госпитале на срок до трех недель Только особые условия боевой обстановки могут заставить эвакуировать раненых ранее этого срока

В послеоперационном периоде раненные в череп нуждаются в специально организованном уходе и лечении В первую очередь должны осуществляться лечебные мероприятия, предупреждающие развитие инфекции С этой целью вводят внутримышечно антибиотики (пеницилии и стрептомицин) Местное применение указанных антибиотиков в мозговую рану — противопоказано, так как в ряде случаев после этого возникают судорожные припадки.



С целью предупреждения инфекции можно промыть рапу мозга раствором канамицина или мономицина, содержащего не более 150 тыс единиц антибиотиков, или ввести их эндотюмбалыю.

Для профилактики легочных осложнений применяют сульфамидные препараты Раненым с выраженным психомоторным возбуждением назначают лед на голову, внутрь дают препараты барбитуровой кислоты, можно применять внутривенный тиопенталовыи наркоз При стойкой утрате созна ния назначают димедрол внутримышечно (2%-ный раствор 1 ил два раза в день) Показано применение ганглиоблокирующих и нейроплегических и гипотензивных препаратов — аминазина, пентамина.

После ранения и в результате операционной травмы в ткани мозга всегда возникают отек и набухание, в результате чего мозг увеличивается в объеме и сдавливается в неподатливой черепной коробке Явления эти резко усиливаются в результате развития инфекции в зоне ранения Отечное, увеличивающееся в объеме мозговое вещество может выступать из трепапацион ного отверстия, образуя грибовидное выпячивание.

Лечебные мероприятия, направленные на уменьшение отека и набухание мозга, получили название дегидратационной или осмотерапии Такая терапия включает внутривенное введение 40%-ного раствора глюкозы по 60—100 мл и 10 ед инсулина под кожу, 9—10%-ный раствор хлористого кальция 15—20 мл, подкожное введение 10%-ного раствора меркузала по 1,0 один — два раза в сутки, а лучше маннитола или мочевины Хороший дегидратационный эффект достигается введением 20%-ного раствора маннитола из расчета от 1,5 до 4,5 г/кг веса С той же целью внутримышечно вводится 25%-ный раствор сернокислой магнезии по 10 мл ежедневно.



При отсутствии признаков инфекции в ране мозга для уменьшения его отека и набухания можно применять поясничные проколы с эвакуацией небольших количеств спинномозговой жидкости.

Образовавшееся в результате отека выпячивание мозга (доброкачественный пролапс) следует предохранять от повреждении. С этой целью вокруг выпячиваний укладывают толстое кольцо из марли, несколько возвышающееся над выпячиванием, поверх которого накладывают марлю, не соприкасающуюся с веществом выпавшего участка мозга

Для уменьшения отека мозга применяют ваго симпатические блокады и адренокортикотропный гормон — по 10—25 мг в сутки. Лучше вводить АКЛТ капельным способом в 0,5—2,5%-ном растворе глюкозы с гепарином.

Обычно доброкачественное выпячивание (протрузия) мозга под влиянием лечения постепенно уменьшается, и мозговое вещество втягивается в полость черепа. Протрузии мозга иногда возникают в результате развития инфекции (злокачественные протрузии, вторичные пролапсы) и связанного с ней воспалительного отека мозга. Это более опасное осложнение требует в первую очередь энергичных мероприятий против инфекции. Показано применение больших доз антибиотиков и дегидратационной терапии.

В тех случаях, когда на основании клинических симптомов можно предполагать наличие абсцесса в выпавшем веществе мозга или у основания грибовидного выпячивания, показаны пункция абсцесса (рис 37) и введение антибиотиков в его полость. Иногда шейка выпавшего вещества мозга ущемляется в трепанационном отверстии В этих случаях следует расширить трепанационное отверстие, так как иначе выпавший участок мозга может омертветь.


При лечении проникающих ранений черепа встречаются осложнения, выражающиеся в истечении спинномозговой жидкости— ликворее. Такое истечение может явиться следствием вскрытия субархноидального пространства (первичные ликвореи) или повреждения цистерн лобновисочной и орбитальной областей (цистернальные ликвореи).

Подобные ликвореи обычно прекращаются самостоятельно в результате развития отека мозга и сдавления участка истечения.

Значительно большую опасность представляет истечение ликвора, возникающее в результате ранения желудочков (желудочковая ликворея), которое бывает настолько обильным, что промокает наложенная повязка. Возможно и самостоятельное прекращение истечения жидкости, также в результате развития отека и сдавления узкого раневого хода, ведущего в желудочек.

Лечение заключается в рациональной первичной хирургической обработке ран и наложении глухих швов на мягкие ткани. Для уменьшения количества вытекающей жидкости можно прибегать к поясничным проколам. Нужно тщательно предохранять рану от развития инфекции, так как переход инфекционного процесса в желудочек грозит наступлением неблагоприятного исхода.

А.Н. Беркутов