Ушиб головного мозга (contusio cerebri)

Видео: ВМА острая ЧМТ КТ классификация ушибов головного мозга

Ушиб головного мозга является следствием тупой травмы черепа значительной силы. Одновременно с ушибом мозга могут иметь место переломы костей черепа В отличие от сотрясения при ушибе мозга всегда возникают клинические симптомы органического поражения, а в ткани мозга образуются макроскопически выраженные очаги повреждения и отчетливо видимые кровоизлияния.

Очаги ушиба мозга могут возникать на том участке, который находится в месте приложения травмирующей силы (прямой удар), и на других участках, отдаленных от места удара. Образование отдаленных от места травмы очагов ушиба мозга объясняется тем, что в момент удара мозг отбрасывается в сторону и травмируется о противоположную стенку черепа (противоудар) или о внутричерепные костные выступы (малые крылья клиновидной кости, выступы турецкого седла, верхняя грань пирамидки височной кости). Возможны повреждения вещества мозга об острые выступы седловидного отростка.

Морфологически в области ушиба определяются участки разрыва и размозжения ткани мозга. Спустя некоторое время образуются очаги размягчения с кровоизлияниями. Часто эти очаги бывают множественными и располагаются иа поверхности мозга, в коре и подкорковом слое. Более опасны контузионные и геморрагические очаги, располагающиеся в стволе мозга и вблизи от мозговых желудочков. Клинически картина ушиба мозга характеризуется внезапным возникновением симптомов, причем в отличие от клинической картины  сотрясения все симптомы  отличаются большей выраженностью, глубиной, стойкостью   и  даже наклонностью к прогресированию.

По степени тяжести можно различать ушибы головного мозга тяжелой, средней и легкой степени.  При ушибах головного мозга тяжелой степени повреждаются жизненно важные отделы головного мозгп, прежде всего ствол головного мозга, диэнцефальные области, глубинные отделы полушарий. Наблюдаются длительная утрата сознания и часто — коматозное состояние. Сразу наступают расстройства

При ушибах головного мозга средней степени возникают выраженные общемозговые симптомы, причем утрата сознания бывает менее продолжительной.

При легкой контузии мозга обнаруживаются очаговые симптомы в виде парезов и редко в виде параличей Иногда у больных с ушибом головного мозга слабой степени наблюдаются симптомы только сотрясения головного мозга, и лишь примесь крови к ликвору, обнаруженная при спинальной пункции, заставляет отнести повреждение к ушибу мозга.

Ведущим диагностическим показателем служит появление выраженных и стойких очаговых симптомов органического характера. Очаговые симптомы проявляются в виде параличей, парезов, в изменении полей зрения и появлении патологических рефлексов. Начальный период клинического течения ушиба мозга характеризуется мгновенной потерей   сознания, причем бессознательное состояние продолжается длительное время (часы, а иногда и сутки).

Сознание возвращается медленно и долго остается неполным. В течение продолжительного времени после возвращения сознания у пострадавших наблюдается вялость, сонливость, отсутствие интереса к окружающему.

При ушибах мозга всегда отчетливо выражена ретроградная  амнезия, а при значительные ушибах может возникать и антероградная амнезия характеризующаяся потерей памяти на события, последовавшие за травмой.



При ушибе мозга всегда возникают нарушения дыхания и функций сердечно-сосудистой системы- чем значительнее повреждение мозга, тем эти нарушения более выражены. Число дыханий может резко уменьшиться, причем дыхательные движения становятся очень поверхностными, развиваются гипоксия и цианоз. Рвота является частым симптомом, причем носит упорный характер и наблюдается продолжительное время.

Ушибы мозга сопровождаются подъемом температуры, появлением лейкоцитоза. В цереброспинальной жидкости при исследовании всегда обнаруживается примесь крови. Очаговые симптомы проявляются в форме периферических знаков, обусловленных расположением очага повреждения мозга. При ушибе больших полушарий в лобной области периферические знаки могут выражаться в виде центрального пареза лицевого нерва. При более значительном и более распространенном повреждении лобных долей появляется психомоторное возбуждение, бред. При ушибе левой лобной доли могут возникать временные речевые расстройства в форме моторной афазии.

Очаг ушиба, расположенный в районе центральных извилин, может вызывать парезы или параличи верхних или нижних конечностей на стороне, противоположной ушибу, сопровождающиеся патологическими рефлексами. При повреждении затылочной доли возникают изменения полей зрения.



Ушибы левой лобно-височной зоны приводят к речевым расстройствам типа амнестической или сенсорной афазии. Очаг ушиба, расположенный на основании мозга, может вызывать расстройства функций черепно-мозговых нервов.

Тяжесть ушиба головного мозга определяется по степени выраженности очаговых симптомов, а особенно по тому, насколько стойки эти симптомы и убывают или нарастают общие контузионные синдромы. Определенное суждение о степени тяжести утраты сознания и ее стойкости может быть составлено по степени нарушения глотания. Полное расстройство этой функции (длительная задержка жидкости во рту, вытекание ее из носа или попадание в дыхательное горло) в сочетании с повышенной ригидностью скелетной мускулатуры и отсутствием реакции на болевые раздражения — свидетельствует о большой тяжести повреждения. Прогноз при таком состоянии очень плохой.

Во всех случаях пострадавшие с ушибами головного мозга должны направляться в специализированные госпитали для раненных в голову. Категорически противопоказано направление их в госпитали для легкораненых.

Непременным условием является длительный постельный режим и постоянное врачебное наблюдение, так как при каждой травме черепа, сопровождающейся симптомами ушиба мозга, можно ожидать сдавления головного мозга, вызванного внутричерепным кровотечением или нарастающим отеком.

Лечение в первую очередь должно быть направлено на ликвидацию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой системы. При выраженных расстройствах дыхания применяется длительно кислород. При очень поверхностном дыхании может быть произведена интубация с переходом па искусственную вентиляцию легких или должна быть сделана трахеотомия. При скоплении мокроты в трахее и отсутствии кашлевого рефлекса нужно немедленно произвести отсасывание мокроты электроотсосом, что может быть сделано через интубационную трубку или через трахеостому.

Показано внутримышечное введение лобелина или цититона (1%-ный 1,0). При нарушениях сердечной деятельности применяют камфару, кофеин, кордиазол, при высоком кровяном давлении— пейроплегические и ганглиоблокирующие средства (аминазин 2%-ный 2,0, мепазин, пентамин и др.). При прогрессировании травматического отека головного мозга, в результате чего последний сдавливается в черепной коробке, могут появляться тяжелые общие мозговые симптомы.

Начинающееся сдавление головного мозга может вызвать ухудшение общего состояния, урежение пульса, появление оболочечных симптомов (ригидность шейных мышц, симптом Кернига) и повышение кровяного давления. При возможности следует проверить величину ликворпого давления. Для предупреждения развития гипертензивного синдрома показана осмотерапия в виде внутривенных вливаний 40%-ного раствора глюкозы по 60—100 мл, 10—15%-ного раствора хлористого натра 16—20 мл, мочевины- внутримышечное введение 10%-ного раствора меркузала, 10—20%-ного маннитола.

Уменьшают внутричерепное давление систематические люмбальные пункции с медленной эвакуацией 10—15 мл ликвора и введением кислорода. Поясничные проколы следует производить обязательно в лежачем положении. При появлении в ликворе свежей крови пункции должны быть прекращены, так как это свидетельствует о субарахноидальном кровотечении.

В очень редких случаях, когда путем применения разгрузочных пункций не удается устранить сдавления головного мозга, вызванного отеком, может оказаться показанной декомпрессивная трепанация с рассечением твердой мозговой оболочки. Обычно делают подвисочную трепанацию на правой стороне.

Пострадавшие с ушибами головного мозга должны направляться в госпитали для раненных в голову. Срок лечения зависит от тяжести повреждения. При небольшом очаге повреждения и очень легких очаговых симптомах пострадавшие могут заканчивать лечение в этом госпитале в течение 2—3 педель, а при более значительном очаге повреждения и выраженных и стойких очаговых симптомах — эвакуироваться в тыловые госпитали.

При выписке решается вопрос о годности к службе или о годности к направлению в различные роды войск.

А.Н. Беркутов