Сдавление головного мозга (compressio cerebri)

К числу редких форм закрытых повреждений головного мозга относится его сдавление, возникающее вследствие травмы. Синдром сдавления головного мозга развивается не остро, вслед за травмой, а постепенно, так как сдавление мозга, какими бы причинами оно не было вызвано, нарастает в течение определенного отрезка времени.

В большинстве случаев после травмы появляются клинические симптомы сотрясения или ушиба головного мозга. Эти симптомы или могут полностью ликвидироваться, или начинают уменьшаться. Такой период улучшения называют светлым промежутком. Он может иметь различную продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней.

Затем наступает медленное ухудшение общего состояния, появляется мучительная головная боль, интенсивность которой непрерывно нарастает. Возникает рвота, которая может носить неукротимый характер. Очень часто наблюдается двигательное и психическое возбуждение. Прогрессирует общая слабость, переходящая в коматозное состояние. При массивном ушибе мозга светлого промежутка может и не быть, так как симптомы нарастающего сдавления головного мозга будут замаскированы симптомами ушиба, что очень затрудняет диагностику сдавления.

Наряду с общими симптомами всегда отчетливо выступают изменения дыхания, которое учащается до 40—60 в 1 мин, становится неглубоким, быстро принимая характер чейн-стоксовского. Пульс редкий, 50—40 в 1 мин, и напряженный. В последующем брадикардия сменяется тахикардией, быстро снижается артериальное давление, и наступает летальный исход.

Температура тела обычно оказывается повышенной, достигая в ряде случаев 40—41°. Иногда наблюдается оболочечные симптомы Кернига и Брудзинского.

Если не будет устранена причина, вызвавшая сдавление мозга, и внутричерепное давление не будет снижено — тяжесть состояния усиливается, наступает остановка дыхания, а затем прекращается сердечная деятельность.

Сдавление головного мозга бывает вызвано различными причинами. Патогенез сдавления может быть охарактеризован как увеличение объема содержимого, занимающего неподатливую полость постоянного объема. Увеличение объема содержимого полости черепа может происходить за счет кровоизлияния, развития отека и набухания мозга. Механизм сдавления головного мозга при кровоизлиянии заключается в следующем.



В момент травмы повреждается кровеносный сосуд в полости, где и накапливается кровь, изливающаяся из поврежденного сосуда, образуя медленно нарастающую гематому. При повреждении средней оболочечной артерии кровь скапливается между костью и твердой мозговой оболочкой, в результате чего возникает так называемая эпидуральная гематома.

Для того, чтобы сдавление мозга начало проявляться клиническими симптомами, объем гематомы должен достичь 70—80 мл. До тех пор, пока она не достигает этих размеров, увеличивающееся в объеме содержимое черепа занимает имеющиеся в полости черепа резервные пространства, составляющие от 8 до 15% нормальной емкости. Как только эта резервная емкость оказывается использованной, начинается сдавление вещества головного мозга.

По-видимому, при эпидуральном кровоизлиянии существенную роль играет форма гематомы, вдавливающейся в ткани мозга. При разрыве вен сосудистой оболочки или повреждении стенки синуса изливающаяся кровь скапливается под твердой мозговой оболочкой и образует сцбдуральную гематому. Сдавление мозга при таком типе кровоизлияния развивается медленно. Клинические симптомы выявляются после того, как количество излившейся крови достигает 100-150 мл. Медленное развитие симптомов сдавления мозга при субдуральных гематомах является следствием того, что они носят разлитой характер, покрывая в виде «плаща» большие участки полушарий.



Кроме общих симптомов при сдавлении мозга развиваются и очаговые симптомы, характерные для определенного вида гематом. В частности, при эпидуральной гематоме, располагающейся в лобно-височной области, может иметь место паралич глазодвигательного нерва, сопровождающийся расширением и неподвижностью зрачка, опущением верхнего века и расходящимся косоглазием.

На стороне кровоизлияния поверхностная височная артерия выглядит напряженной и отчетливо пульсирует. Если на рентгенограмме обнаруживаются трещины чешуи височной кости, можно с большей уверенностью думать о повреждении средней оболочечной артерии.

Субдуральные гематомы встречаются преимущественно при травмах черепа, сопровождающихся закрытыми переломами костей. Они могут разделяться на острые, возникающие через 24—48 часов после травмы, подострые, появляющиеся спустя 7—10 дней, и хронические, развивающиеся спустя 3—4 недели после травмы.

Таким образом светлый промежуток при подострой и хронической субдуральных гематомах может быть очень продолжительным. Именно это обстоятельство и заставляет направлять пострадавших с ушибами головного мозга в специальные госпитали, где они будут находиться под наблюдением нейрохирургов, которые смогут своевременно распознать начинающееся сдавление головного мозга и устранить его. Лечение в этих случаях преимущественно оперативное.

Если на основании перечисленных выше симптомов устанавливается диагноз сдавления головного мозга, вызванного образованием эпидуральной гематомы, — показана неотложная операция. Производят трепанацию черепа, эвакуируют гематому и перевязывают поврежденную оболочечную артерию. Твердую мозговую оболочку не вскрывают. При субдуральных гематомах с остро развивающимися симптомами сдавления мозга также показана срочная трепанация.

После вскрытия твердой мозговой оболочки удаляют гематому и блокируют источники кровотечения. При подостром развивающемся сдавлении головного мозга допустимо выжидание с применением способов, направленных на ликвидацию сдавления (люмбальные пункции, осмотерапия, мочевина). Но при нарастании симптомов приходится прибегать к оперативному лечению.

Очень трудно решить вопрос о наличии или отсутствии симптомов сдавления мозга у пострадавших, которые с момента получения травмы находятся в бессознательном состоянии, так как пестрая клиническая картина, возникшая в результате массивного ушиба мозга, может маскировать наростающее его сдавление. Внимательное наблюдение за больным и тщательное изучение новых симптомов, безуспешность лечебных мероприятий, показанных при ушибе мозга, может заставить прибегнуть к пробной трепанации на том участке, где предполагается образование гематомы.

При отсутствии эпидуральной гематомы — вскрывают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку, превращая пробную трепанацию в декомпрессивную.

Как уже было сказано выше, пострадавшие с ушибами мозга должны направляться в специализированные госпитали для раненных в голову. Однако, если симптомы нарастающего сдавления мозга будут выявлены в медсб, операция должна быть сделана на этом этапе, так как сдавление мозга относится к числу жизненных показаний к хирургическому вмешательству.

А.Н. Беркутов