Травма живота и мочевых путей. Повреждение мочеточников

Видео: Литотрипсия

Повреждение мочеточников

Мочеточники у детей повреждаются редко, обычно при слепой травме и преимущественно в прилоханочном сегменте. При переломах таза может произойти повреждение пузырно-мочеточникового отдела. Следует быть очень настороженным в отношении этого вида травмы, чтобы не пропустить его.

Проникающее ранение иногда приводит к поперечному разрыву, ушибу мочеточника или даже утрате его сегмента на протяжении (рис. 13-4). Во многих случаях целостность мочеточника может быть восстановлена первично, если сохранилось достаточное количество жизнеспособной ткани. При повреждениях прилохаиочного сегмента обычно производится пиелопластика. Если мочеточник травмирован на протяжении, то сопоставление его концов иногда осуществляют за счет мобилизации почки или лоханочного лоскута. Если этот вариант по каким-либо причинам невозможен, то альтернативой является уретерокаликостомия (наложение анастомоза между мочеточником и нижней почечной чашечкой).

Рис. 13-4. Внутривенная пистография 10-летиего мальчика с огнестрельным ранением нижних отделов живота и таза

В большинстве случаев мочеточник при повреждениях может быть восстановлен во время первичной операции. Иногда для этой цели требуется мобилизации почки и смещение ее вниз, что позволяет наложить уретеральный анастомоз без натяжения. Повреждения дистальных отделов мочеточника корригируются, как правило, путем уретероцистонеостомии.

Если собственной длины мочеточника не хватает для сопоставления его концов, то может быть использован лоскут из поясничной мышцы или мочевого пузыря. Из других методов, применяющихся иногда для восстановления целостности поврежденного мочеточника, следует упомянуть трансурстероурстеросто-мию, аутотрансплантацию или замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря обычно возникают при наполненном пузыре в результате сдавления нижних отделов туловища привязными ремнями во время автомобильной аварии. Причиной этого вида травмы может быть и проникающее ранение промежности или живота. Клиническая симптоматика заключается в основном в гематурии, которая обычно выявляется при введении в мочевой пузырь катетера.

Повреждение мочевого пузыря может быть компонентом травмы, связанной с переломом таза. В подобной ситуации необходима цистография, однако следует быть очень осторожным при введении катетера, поскольку при этом можно усугубить частичный разрыв уретры, превратив его в полный. Экстраперитонеальный разрыв пузыря успешно лечат консервативно с помощью дренирования, как в большинстве случаев при переломах таза. Если травма пузыря внутриперитонеальная (рис. 13-5), то чаще всего показано хирургическое вмешательство — ушивание раны.

Рис. 13-5. Выход контрастного вещества (стрелка) на цистограмме говорит о перфорации моченого пузыря.

Проникающее ранение мочевого пузыря следует лечить только хирургическим путем, так как при данном механизме травмы очень высока вероятность повреждения окружающих пузырь органов и тканей.

Повреждение уретры

Повреждение мочеиспускательного канала у детей наиболее часто происходит в области задней уретры. Этот вид травмы в большинстве случаев сочетается с тяжелыми переломами таза. Передняя часть уретры обычно повреждается в тех ситуациях, когда при расставленных ногах бульбарная часть уретры придавливается к лонной кости. Еще одной причиной повреждений уретры с последующим развитием стриктуры может быть инструментальное обследование. В острой фазе диагноз ставится с помощью ретроградной уретрографии.

Если подозрение на повреждение таза или уретры возникает изначально, на основании анамнестических данных о механизме травмы, ретроградная уретрограмма должна быть сделана до введения катетера в мочевой пузырь. Выход контрастного вещества из просвета в окружающие ткани, несомненно, доказывает наличие значительного повреждения уретры (рис. 13-6). При ушибах уретры на уретрограмме видны неровные контуры слизистой. Повреждения уретры могут приводить в последующем к развитию стриктуры.

Рис. 13-6. Выход контрастного вещества (стрелка) из просвета уретры при се разрыве, с сочетанном переломом таза.

В большинстве случаев при разрыве уретры у детей необходимо наложить цистостому с последующим отсроченным восстановлением целостности уретры. Мы придерживаемся именно этой тактики. При данном подходе частота развития таких осложнений, как недержание мочи и импотенция, значительно ниже, чем при иных тактических решениях.

Стриктуры на небольшом протяжении могут быть устранены эндоскопически, но более значительные стенозы иногда требуют открытого хирургического вмешательства. При сужениях в области задней уретры операция может осуществляться как промежностным, так и чрезлобковым доступом.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер