Неотложная медицинская помощь при повреждении почки

Лечению повреждений мочевыделительной системы предшествуют сбор анамнеза, осмотр пациента, анализ мочи, получение соответствующих рентгенограмм и интерпретация данных исследования.

Показанием к срочному рентгенологическому исследованию мочевыделительных путей служат макро- или микрогематурия, переломы поперечных отростков поясничных позвонков или костей таза, повреждения, полученные при торможении автомобиля, на высокой скорости, а также боль, напряжение или наличие пальпируемой массы в боковых отделах живота. Степень гематурии, однако, не может использоваться в качестве показателя тяжести травмы. Если в наружном отверстии мочеиспускательного канала обнаруживается кровь, то перед любыми попытками катетеризации уретры следует выполнить ретроградную уретрографию с контрастным веществом. Это исследование позволяет установить целостность уретры до проведения катетера, при котором частичный разрыв уретры может превратиться в полный.

При выполнении уретрографии водорастворимый контраст набирают в шприц и примерно в течение 10 мин вводят через наружное отверстие уретры, одновременно производя тракцию полового члена. Затем получают рентгенограмму полового члена и таза в косой проекции- при этом оператор (в перчатках) удерживает шприц в наружном отверстии мочеиспускательного канала. На снимке уретра должна просматриваться по всей своей длине.

После катетеризации мочевого пузыря производится цистография с использованием 400 мл раствора контрастного вещества. Флакон с 500 мл контрастного раствора присоединяют к катетеру Фолея с помощью трубки, предназначенной для этой цели. Флакон не следует помещать слишком высоко (не более 58 см) во избежание чрезмерного давления. Создаваемое при этом внутрипузырное давление остается в пределах физиологических значений, отмечаемых при мочеиспускании. Без полного растяжения мочевого пузыря его разрывы не визуализируются.

После рентгенографии в переднезадней проекции пузырь опорожняют, освобождая его от контраста, и промывают солевым раствором. Затем получают второй снимок в переднезадней проекции ("промытый снимок").

За цистографией следует внутривенная пиелография (ВПГ) с введением 100 мл 60 % йодсодержащего раствора. Это количество вдвое превышает объемы, используемые при обычных обстоятельствах, что связано с применяемым при данном исследовании оборудовании, неподготовленностью толстой кишки и необходимостью быстрого получения окончательного ответа, пока почки еще функционируют. При наличии в анамнезе реакции на внутривенное введение контрастного вещества это исследование не проводится.

Абдоминальные рентгенограммы получают через 5, 10 и 20 мин после введения контрастного вещества, если это возможно. В случае обнаружения при ВПГ экстравазации контрастного вещества, неполного заполнения или задержки визуализации показано КТ-исследование живота. КТ-сканирование дает четкое представление о расположении забрюшинных органов, выявляет гематомы и повреждения по-чек, включая разрывы и участки деваскуляризации. В случае отсутствия функции почки (по данным ВПГ или КТ) артериография почечных артерий может выявить повреждение артериальных сосудов.

При назначении указанных выше исследований пациентам с травмой врач ОНП должен учесть следующие обстоятельства:

Повреждение почки представляет наиболее частый вид травмы мочеполового тракта. При проникающем ранении боковых отделов живота и спины осуществляется хирургическая эксплорация раны ввиду высокой частоты повреждения прилегающих структур и органов, таких как толстая кишка, печень и селезенка.

Тупые повреждения исследуются с помощью ВПГ- или КТ-сканирования. Почки хорошо защищены благодаря их ретроперитонеальному расположению, они окружены массивом мышц и фасций, а также нижними ребрами. Для их тяжелого повреждения при тупой травме обычно необходимо воздействие значительной силы. Переломы ребер, поперечных отростков позвонков, кровоподтеки и гематомы в боковых отделах туловища или примесь крови в моче должны побудить врача ОНП к проведению таких исследований, которые помогут выявить описанные ниже повреждения.

Ушибы включают кровоподтеки или надрывы почечной ткани при интактной почечной капсуле. Ушибы составляют 92 % повреждений почек. ВПГ обычно не обнаруживает отклонений от нормы. Распространение подкапсульной гематомы ограничено. Показана консервативная терапия: при постельном режиме, контроль жизненно важных функций и определение гематокрита, а также исследование каждой порции мочи на интенсивность гематурии.

Когда после значительной гематурии моча становится светлой, пациенту разрешают вставать. Почки после ушиба почти всегда возвращаются к норме, если отсутствует предшествующее поражение органа, такое как гидронефроз, киста или опухоль.

Надрывы почек, составляющие 5 % повреждений этого органа, определяются при ВПГ по экстравазации контраста вблизи почки. Разрыв — это повреждение паренхимы с на-рушением целостности почечной капсулы и разрывом (или без него) почечной чашечки. Возникающая в результате гематома может быть обширной, при этом она заполняет околопочечное пространство и смещает фасцию Герота, что тампонирует распространение в боковом направлении. Относительно лечения разрывов почки высказываются противоречивые мнения.

Некоторые авторы полагают, что разрывы почек заживают самостоятельно, другие же — ратуют за хирургическое лечение. При консервативном лечении назначается постельный режим, осуществляется контроль жизненно важных функций, определяется величина гематокрита и степень гематурии. В тех случаях, когда состояние пациента становится клинически нестабильным или наблюдается сепсис, стойкая или повторная значительная гематурия, требующая трансфузии, показана хирургическая эксплорация.

Разрыв почки предполагает ее фрагментацию (или разрыв на куски). Разрывы составляют 1 % почечных повреждений. Разрыв почки сопровождается обширной и распространяющейся гематомой, при этом состояние пациента клинически нестабильно из-за продолжающегося кровотечения. При ВПГ отмечается экстравазация контраста или резкое ослабление функции. Ревизия почки с предварительным наложением сосудистого зажима на почечную ножку и нефрэктомией является методом выбора.

Повреждение ножки почки включает разрыв или окклюзию почечной вены или артерии в результате ее отрыва при серьезной травме (обычно при резком торможении автомобиля, двигавшегося с большой скоростью). Повреждение этих структур возможно и при прямом проникающем ранении. Этот вид повреждений составляет 2 % всех травм почки. В случае непроходимости или полного разрыва почечной артерии ВПГ показывает отсутствие функции почки, а артериография обнаруживает окклюзию артерии или кровотечение. При тупой травме чаше всего наблюдается тромбоз почечной артерии вследствие разрыва ее внутренней оболочки при интактности среднего и наружного слоев. Происходит разрыв окружающих артерию тканей, но не образование околопочечной гематомы, как при надрыве или разрыве артерии (или вены) и ее ветвей.

Для восстановления жизнеспособности почки тромбоз или разрыв почечной артерии и вены следует устранить не позднее чем через 12 ч после травмы. Если тромбоз развился на ограниченном участке поврежденной артерии, то этот сегмент иссекают и накладывают сосудистый анастомоз "конец в конец". В других случаях используют трансплантат из подкожной вены бедра и накладывают шунт от аорты к дистальному концу почечной артерии. Надрыв или разрыв почечной вены устраняется с помощью шва.

При разрыве почечной лоханки моча выходит в околопочечное пространство, растекаясь по поясничной мышце. ВПГ показывает нормальную функцию почки и канальцевой системы при экстравазации контраста. Разрыв почечной лоханки наблюдается редко и часто неправильно диагностируется как небольшой надрыв почки. При этом отмечаются высокая температура и усиление боли в животе и пальпаторной болезненности по мере вытекания мочи в ретроперитонеальное пространство. Диагноз подтверждается при ретроградной пиелографии.

А. С. Кесс, К. С. Смит