Первая помощь при повреждении ретроперитонеальных структур

Повреждение абдоминальных артерий и вен является потенциально жизнеугрожающим из-за кровотечения. Как и при повреждении паренхиматозных органов, здесь наблюдается гиповолемия, а иногда и значительная геморрагия в брюшную полость.

Лечение направлено на раннюю остановку кровотечения. У пациентов с нестабильной гемодинамикой и предшествующей лапаротомией целесообразно проведение торакотомии для контроля кровотечения в проксимальной части аорты с помощью пережатия сосуда или введения окклюзивного баллона, что помогает предупредить кровопотерю. Ключом к хирургическому лечению любого повреждения сосудов может служить наложение зажимов на их проксимальный и дистальный отделы.

Во всех случаях необходим доступ к сосудам груди и верхней части бедра. Это позволяет контролировать грудные сосуды и провести открытый массаж сердца, а также обеспечивает доступ к большой подкожной вене бедра при необходимости шунтирования. При изолированных повреждениях абдоминальных сосудов следует рассмотреть возможность реинфузии крови и подготовить необходимое для этого оборудование до хирургической эксплорации.

Эти повреждения более подробно представлены в других разделах. При наличии макро- или микрогематурии для диагностики таких повреждений необходимы исследования с применением контрастных веществ. Там, где позволяет время, проводится КТ-сканирование с контрастированием: если это невозможно, то быстрой диагностике могут помочь цистография и внутривенная пиелография.

Получение рентгенограмм в косой и боковой проекциях, а также снимков после опорожнения мочевого пузыря повышает вероятность выявления даже небольших повреждений. У пациентов с гипотензией при этом часто отмечается плохая визуализация- поэтому после стабилизации их состояния следует получить внутривенную пиелограмму. Подобные исследования (несмотря на их техническое несовершенство) часто обнаруживают экстравазацию контраста или отсутствие функции почек, что является главным в диагностике у таких пациентов.

Большинство повреждений почек можно лечить консервативно, но необходим точный диагноз. Показанием к нефрэктомии служит продолжающееся кровотечение, разрыв фасции Герота (обнаруживается при операции) или дисфункция органа. При операции целесообразно введение красителя, выводимого с мочой (такого как метиленовый синий или индигокармин), для определения места экстравазации мочи.

Повреждение поджелудочной железы наблюдается как при тупой травме, так и при проникающем ранении. Железа может повреждаться при сдавлении (прижатие к позвоночному столбу), в результате которого она разделяется на части. Классическим примером может служить повреждение в результате удара о рулевое колесо автомобиля или о руль велосипеда.

При диагностике таких повреждений, сопровождающихся значительными осложнениями и высокой летальностью, применяется компьютерная томография. Панкреатический сок, продуцируемый экзокринной частью железы, вызывает раздражение брюшины. Происходит своеобразное самопереваривание, что создает идеальную среду для развития бактерий. В некоторых ситуациях возможность повреждения железы ясна уже до операции, хотя в большинстве случаев повреждение обнаруживается при хирургической эксплорации.

Если подозревается повреждение основного протока поджелудочной железы, а состояние пациента стабилизировано, то выяснить характер повреждения можно с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ХПГ). Ее потенциальное значение состоит в подтверждении отсутствия серьезного повреждения протока, так как подобные поражения могут затем лечиться только дренированием, без резекции.

Диагностика во время операции может быть затруднена без дуоденотомии, необходимой для введения контрастного вещества через большой дуоденальный сосок в устье протока. Но поскольку такое исследование создает дополнительный риск осложнений при операции, к нему прибегают редко. Изолированное повреждение поджелудочной железы при тупой травме наблюдается нечасто. В случае сочетанного повреждения двенадцатиперстной кишки или желчных протоков лечение многовариантно, а специфическая терапия зависит от конкретной комбинации повреждений.

Ранним осложнением повреждения железы часто бывает панкреатит. При любом типе повреждений поздним осложнением может быть формирование ложной кисты.

А. Л. Ней, Р. С. Андерсен