Неотложная помощь при прочих повреждениях живота. Возможные осложнения

Повреждение брюшной стенки

При проникающем ранении живота возможна эвисцерация. У таких пациентов очень часто имеются сопутствующие повреждения органов брюшной полости, что требует полной абдоминальной эксплорации и исключает необходимость диагностического перитонеального лаважа. В случае эвисцерации только сальника легко допустить ошибку, так как этот орган можно принять за подкожную клетчатку.

Здесь важна точная диагностика, поскольку выпадение сальника служит показанием к лапаротомии. Любой выпавший орган укрывают влажной стерильной салфеткой и вправляют его после осмотра во время операции. При этом восстанавливают целостность поврежденных органов, а затем устраняют дефект брюшной стенки.

Иногда для закрытия обширного дефекта брюшной стенки необходимо использовать полипропиленовую сетку.

Повреждение диафрагмы

Повреждения диафрагмы часто бывают скрытыми- у пациентов без лапаротомии диагноз ставится поздно. Во многих случаях грыжевое выпячивание отсутствует. Единственным диагностическим признаком может быть смазанность контуров диафрагмы или плевральный выпот. Диагноз обычно становится ясным при смещении внутренних органов из брюшной полости в грудную. Невозможность прохождения назогастральной трубки должна вызвать подозрение на такое смещение органов.

Нередко диагноз ставится при исследованиях с контрастированием, при КТ-сканировании или промывании брюшной полости. Наиболее часто повреждается левая половина диафрагмы, хотя могут встречаться и повреждения справа.

Лечение хирургическое- в острых случаях обычно используется абдоминальный доступ, позволяющий устранить часто сопутствующие повреждения в брюшной полости. В хронических случаях могут наблюдаться симптомы непроходимости или странгуляции кишечника. Предпочтение отдается торакальному доступу, обеспечивающему устранение плевральных спаек.

Промывание брюшины

Диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ) остается прекрасным тестом, обеспечивающим быструю оценку состояния внутрибрюшинных органов. К преимуществам метода относится его чувствительность (95 % во многих исследованиях), доступность, техническая простота и быстрота его выполнения. Возможные проблемы этого тестирования связаны с ятрогенными повреждениями и ошибочностью его использования при оценке ретроперитонеальных повреждений. Довольно высокая частота ложноположительных результатов этого теста используется в качестве аргумента в пользу КТ-сканирования.

Кроме того, отмечается относительно низкая специфичность метода. Тем не менее ДПЛ является ценным дополнительным исследованием при определении показаний к неотложной лапаротомии.

Показания

Показания к проведению ДПЛ при тупой травме включают анамнез значительной травмы живота при наличии сомнительных данных объективного исследования, как в нижеперечисленных случаях.

Наличие неврологических нарушений при травме головы или спинного мозга, а также при интоксикации наркотиками.
Необъяснимая гипотензия и вероятность внутрибрюшного кровотечения.
Невозможность проведения мониторинга при абдоминальном исследовании, например у пациентов, требующих общей анестезии в связи с сочетанными повреждениями.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к промыванию брюшной полости нет, имеются только относительные. Разумеется, ДПЛ не является необходимым у пациентов с показаниями к операции: эта процедура лишь отсрочит операцию- к тому же она чревата дополнительными осложнениями.

ДПЛ относительно противопоказан пациентам, у которых его проведение сопряжено с повышенным риском, включая ситуации, перечисленные ниже.

Предшествующая операция на органах брюшной полости. В зависимости от типа операции и локализации рубца возрастает риск нечаянного повреждения внутренних органов из-за спаечного процесса.
Поздние сроки беременности. Беременная матка увеличивает риск повреждения смещенных ею внутренних органов.
Значительное расширение кишечника газами. Это может иметь место вследствие вентиляции через маску. При этом возрастает риск непреднамеренного повреждения кишки.

Видео: Травмы живота, первая помощь

Техника

Проведение катетера в брюшную полость может осуществляться тремя способами: закрытым, полузакрытым или открытым. При всех трех способах предполагается предварительное проведение катетера Фолея и назогастральной трубки (вводится первой) для декомпрессии и дренирования желудка. Подготавливается и покрывается салфетками операционное поле- производится местное обезболивание анестетиком, содержащим эпинефрин в концентрации 1:100 000. Ввиду возможного попадания воздуха в брюшную полость желательно предварительное получение рентгенограммы живота.

Закрытый способ. После анестезии игла вводится в брюшную полость. Катетер для промывания устанавливается по методу Сельдингера.

Полузакрытый способ. Производится разрез до фасции- перед выполнением перитонеальной пункции фасция визуализируется.

Открытый способ. Производится разрез кожи, фасции и брюшины. Разрез обычно делают по средней линии в нижней половине живота, однако он может проводиться в любой области в зависимости от локализации предыдущих разрезов или наличия перелома тазовых костей. Затем рассекают брюшину под прямым визуальным контролем и вводят катетер в брюшную полость, направляя его в глубь таза. У пациентов с относительными противопоказаниями ДПЛ может осуществляться модифицированным методом. При наличии обширного спаечного процесса в брюшной полости имеющийся в ней выпот может быть изолирован- при этом невозможность получения его порции может ошибочно трактоваться как отрицательный результат. Промывание брюшной полости должно применяться в случаях выполнения лапароцентеза с диагностической целью.

Промывание

После установления катетера жидкость аспирируют, и если при этом получают более 10 мл крови, то тест считают положительным. Если кровь не аспирируется, то в брюшную полость вводят лактированный раствор Рингера из расчета 20 мл/кг (до 1 л). Для обеспечения полного распределения лаважной жидкости и получения ее образцов в разных отделах брюшной полости можно изменить положение пациента или промассировать живот.

Вытеканию жидкости способствует положение Тренделенбурга. Неадекватный возврат лаважной жидкости представляет обычную проблему. Чаще всего это обусловлено положением катетера, но возможно и перемещение жидкости в плевральную полость при разрыве диафрагмы. Затем готовятся образцы лаважной жидкости для исследования.

Интерпретация данных

Исследование считается положительным в ряде случаев (см. ниже).

1. При установке катетера и в начале аспирации получено более 10 мл цельной крови.

2. При лабораторном анализе промывной жидкости обнаруживается:

> 100 000 эритроцитов в 1 мл при тупой травме > 10 000 эритроцитов в 1 мл при проникающем ранении (спорно) > 1000 эритроцитов в 1 мл при огнестрельном ранении (спорно)
> 500 лейкоцитов в 1 мл
> 200 ЕД амилазы в 100 мл
Примесь желчи
Наличие бактерий или вегетативного материала при микроскопическом исследовании.

Видео: Травмы головы, первая помощь

Если в начале аспирации жидкость имеет розоватый цвет (что предполагает сомнительный результат) или пациенту предстоит перевод в другое отделение, то катетер оставляют на месте для более позднего проведения повторного исследования. В случае перевода пациента в другое медицинское учреждение образец лаважной жидкости передается вместе с ним.

Компьютерная томография

КТ-сканирование является превосходным диагностическим методом, дополняющим ДПЛ. При проведении исследования в оптимальных условиях КТ-сканирование гораздо более специфично по сравнению с ДПЛ.

Главное преимущество сканирования — возможность более точной оценки ретроперитонеального пространства и локализации повреждения до операции. Следует подчеркнуть, что результаты диагностического промывания брюшной полости и КТ-сканирования должны рассматриваться в контексте клинического состояния пациента. Ни один из методов исследования не является абсолютно эффективным, каждый метод должен использоваться с учетом клинических данных и в определенное время.

Для проведения результативного исследования необходим квалифицированный и опытный персонал, а также содействие пациента. Для оптимального разрешения необходимо пероральное и внутривенное введение контрастного вещества. Пероральный контраст дается в двух болюсах, обычно через назогастральный зонд. Первый болюс (500 мл 3 % водорастворимого контрастного вещества) вводится примерно за 30 мин до исследования, второй (250 мл того же раствора) — непосредственно перед началом КТ-сканирования. Внутривенный контрастный материал болюсно вводится во время диагностической процедуры.

Для взрослых используется 100 мл 60 % йодсодержащего раствора. В настоящее время проводятся исследования для оценки эффективности введения контрастного вещества с помощью клизмы, что предположительно должно повысить чувствительность метода определения перфорации толстой кишки.

Осложнения и ятрогенные повреждения

Просмотренные повреждения

Основная проблема, связанная с травмой живота, — невыявление повреждений. Большинство предотвратимых летальных исходов наблюдается у пациентов с хирургически корректируемыми, но пропущенными или поздно установленными повреждениями. Среди пропущенных преобладают повреждения паренхиматозных органов и сосудов, а также кровотечения и осложнения вследствие шока. При повреждении полых органов наибольший риск представляет развитие сепсиса (местного или системного). Негативная лапаротомия ассоциируется с минимальными осложнениями и вместе с тем часто дает уверенность в отсутствии жизнеугрожающего повреждения.

Гипотермия

Наибольший риск для травмированных пациентов представляет гипотермия. Часто она усиливается при низкой температуре окружающей среды, использовании холодной крови и холодных кристаллоидных растворов для внутривенного введения, а также ДПЛ без подогревания растворов. Кроме того, при обследовании пострадавших раздевают, что также приводит к потере тепла. Температуру тела следует тщательно контролировать. Излишней потери тепла можно избежать подогреванием инфузионных растворов, использованием теплых одеял и подогретой лаважной жидкости.

Коагулопатия

У пациентов с травмой часто наблюдается коагулопатия. Ее причина обычно бывает неясной и многофакторной. Дилюция крови при массивной трансфузии, исходная коагулопатия у пациентов с алкогольным поражением печени, гипотермия и травма мозга могут способствовать коагулопатии. Необходим тщательный мониторинг и замещение факторов свертывания крови.

А. Л. Ней, Р. С. Андерсен