Вторичная оценка состояния пациента

Видео: Порядок выполнения: ультразвуковое исследование желчного пузыря, часть 1 — введение

Вторичная оценка состояния пациента представляет собой исследование пациента "от макушки до пят" и проводится после проведения интенсивной терапии и предварительной оценки рентгенограмм.

A. Голова:
Осмотрите для исключения повреждений, разрывов кожи волосистой части головы.

B. Челюстно-лицевая область:
Оцените стабильность костей, проходимость дыхательных путей, исключите возможные переломы.

C. Шейный отдел позвоночника:
Если на рентгенограммах шейного отдела позвоночника не определяются переломы и смещения позвонков, пациент имеет ясное сознание и нет интоксикации, шейный воротник может быть снят. Заметьте: если отмечается болезненность при пальпации или движениях в шее, вновь наложите иммобилизирующий воротник и проведите полное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Часто для этого требуется компьютерная томография.

D. Шея:
Исключите травму каротидной зоны, гортани и трахеи.

E. Грудная клетка:
Пропальпируйте все ребра, оцените симметричность движения грудной клетки при вдохе, проведите аускульта-цию легких и сердца (глухость тонов при тампонаде).

F. Живот:
1. Абсолютные показания для лапаротомии:
a. Пулевые ранения живота
b. Колющие раны, проникающие через фасцию живота
c. Увеличение живота в объеме, даже при отсутствии увеличения интенсивности болей в животе и падения АД.

2. Дополнительные исследования:
Включают компьютерную томографию или перитоне-альный лаваж и показаны при:
a. Необъяснимом снижении АД
b. Поражении нервной системы, когда пациент может не ощущать боли в животе
c. Переломе костей таза или нижних ребер, что часто приводит к повреждению органов брюшной полости
d. Употреблении алкоголя или лекарственных препаратов, уменьшающих болевую чувствительность
e. Сомнительных результатах физикального исследования живота.



3. Перитонеальный лаваж:
a. Позволяет провести быструю оценку состояния органов брюшной полости непосредственно в палате интенсивной терапии, при наличии реанимационного оборудования.
b. Чувствительность метода приближается к 98% (может быть отрицательным при ретроперитонеальных повреждениях).
c. Считается положительным при определении в брюшной полости крови, содержании эритроцитов >100000/мкл, обнаружении кишечного содержимого.

d. Противопоказания:
• Абсолютное: необходимость лапаротомии
• Относительные: предшествовавшие операции на брюшной полости, ожирение, цирроз печени, коагулопатия.
Проведите аускультацию и пальпацию живота, исключите проникающие повреждения.

4. Компьютерная томография:
a. Позволяет более полно оценить состояние ретроперитонеальных структур и исключить потенциальные переломы костей таза.
b. Для оценки повреждений органов брюшной полости является менее чувствительным, но более специфичным, чем перитонеальный лаваж, методом.
c. Требует транспортировки к сканеру, где нет доступа к реанимационному оборудованию.


d. Несмотря на потенциальные недостатки, является методом выбора в клиниках, имеющих возможность для быстрого проведения компьютерной томографии.

G. Промежность:
Осмотр для исключения гематомы, влагалищное исследование у женщин и ректальное исследование у всех пациентов.

H. Костно-мышечная система:
При переломах таза может отмечаться болезненность при надавливании. Тщательно осмотрите все конечности. Часто не удается распознать переломы конечностей, особенно у пациентов с сочетанной травмой. Иногда остаются нераспознанными и переломы костей таза, до тех пор пока пациент при попытке пойти не почувствует боль.

I. Нервная система
• Оцените состояние зрачков, черепно-мозговых нервов, чувствительность и моторную функцию конечностей.
1. Шкала комы Глазго

а. Оценка открывания глаз (1 -4 балла)
• спонтанное — 4
• в ответ на речь — 3
• в ответ на боль — 2
• отсутствует — 1

b. Оценка словесной реакции (1-5 баллов)
• ориентированная развернутая — 5
• отдельные фразы — 4
• отдельные слова на боль или спонтанно — 3
• невнятное бормотание — 2
• отсутствует на внешнее раздражение — 1

c. Оценка моторной реакции (1-6 баллов)
• выполнение команд — 6
• локализация болевых раздражений — 5
• отдергивание конечности в ответ на боль — 4
• патологическое сгибание — 3
• патологическое разгибание — 2
• отсутствует — 1

d. Удовлетворительная оценка — 15 баллов
e. Высокая вероятность тяжелого повреждения ЦНС при сумме баллов < 9, средняя при сумме баллов 9-12.

2. Компьютерная томография
Метод выбора при подозрении на повреждение ЦНС, эпидуральную или субдуральную гематому.

3. Параличи или парезы
Требуется немедленная иммобилизация шейного отдела позвоночника и оценка травмы спинного мозга.

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.