Травма живота и мочевых путей. Повреждение полых органов

Видео: КИТАЙСКИЙ МАССАЖ ГУАША

Повреждение полых органов

Из полых органов чаще всего у детей повреждаются тонкая кишка и мочевой пузырь. I равма желудка и толстой кишки встречается реже, но представляет порой очень сложную проблему. Повреждение кишечника может возникать при следующих механизмах травмы: (1) раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником) - краш-травма, (2) резкое торможение с разрывом (отрывом) брыжейки или кишечной стенки по брыжеечному краю, (3) разрыв перерастинутой кишечной петли. Третий механизм травмы характерен и для повреждений мочевого пузыря.

В остром периоде диагноз повреждения полого органа установить порой сложно и своевременность диагностики зависит в значительной мерс от нацеленности клинициста на поиски данного вида травмы. В клинической картине иногда отмечаются симптомы перитонита, но чаще они появляются лишь через несколько часов после травмы. При разрывах брыжейки или других повреждениях с деваскуляризацией кишечника перфорация может разниться через 3—4 дня. Ценную помощь в диагностике травмы полого органа иногда оказывает КТ, при этом важно проводить исследование в динамике, даже если при поступлении ребенка не обнаружено никаких данных за этот вид повреждения.

Среди детей, которым осуществляется лапаротомия по поводу травмы, слепые повреждения желудочно-кишечного тракта выявляются в 5—15% случаев всех наблюдений. Наиболее частая их локализация — проксимальный отдел тощей кишки возле связки Трейца, затем следует дистальный отдел подвздошной кишки. При травме у детей, пристегнутых в автомобиле поясными ремнями, может возникнуть довольно характерный для этого вида повреждений «комплекс поясных ремней», при котором отмечаются ссадины брюшной стенки и боковых флангов живота, перфорация кишки и повреждение поясничного отдела позвоночника. Приблизительно от 37 до 50% детей с абдоминальной травмой требуют хирургического вмешательства.

Ежегодно в Соединенных Штатах 1,9 млн детей становятся жертвами физического насилия, не свя занного с несчастными случаями. Наиболее часто из внутренних органов у детей, подвергающихся побоям, повреждаются кишечник, брыжейка и поджелудочная железа. Этот механизм травмы обусловливает, как правило, значительную тяжесть повреждения и нередко ведет к неблагоприятному исходу.

Проникающие ранения

При проникающем ранении (огнестрельном, ножевом или при падении на острые предметы) может быть поврежден любой орган брюшной полости как паренхиматозный, так и полый. У детей реже всего травмируются толстая и прямая кишка. Лечение травмы прямой кишки, возникающей, как правило, при огнестрельных ранениях или в тех ситуациях, когда ребенок «садится» на острый предмет, осуществляется но тем же принципам, что и у взрослых, и обычно состоит в наложении колостомы и тщательном пресакральном дренировании, которое проводится до полного заживления.

Проникающие ранения внутрибрюшной части толстой кишки у детей бывают преимущественно ножевыми или огнестрельными. Если данный вид травмы не сочетается с другими повреждениями и рана единичная, желательно ограничиться ее ушиванием. При множественном поражении предпочтительно выведение толстой кишки (поврежденного ее участка). Хирургическая тактика обычно одинакова, независимо от того, какой отдел поврежден — правая или левая половина. При проникающих ранениях тонкой кишки производится ушивание или резекция с анастомозом, если первичное ушивание но каким-либо причинам кажется нецелесообразным.

Лечение проникающей травмы паренхиматозных органов, часто выявляемой лишь по время лапаротомии, должно быть индивидуальным. Главная цель его — остановить кровотечение. Наибольшие сложности в решении вопроса о тактике возникают в тех случаях, когда в результате ранения в свободную брюшную полость поступает желчь или панкреатический сок. В подобных ситуациях особенно важно осуществить адекватное эффективное дренирование, желательно и предпочтительнее — закрытое, поскольку этот метод способствует профилактике сепсиса и некроза кожи на месте выхода дренажа — осложнений, довольно характерных для открытого способа.

Травма почек

Повреждения почек у детей обычно возникают при слепой травме, причем детские почки больше подвержены травмированию, поскольку костно-мышечные структуры, их окружающие, не так выражены, как у взрослых, и соответственно в меньшей степени выполняют защитную функцию. Опухоли, аномалии положения и слияния, врожденные обструкции отмечаются в 20% случаев повреждений почек у детей. Почки при гравме поражаются более часто, чем любой другой орган мочеполовой системы.

Почки не очень прочно фиксированы в ретроперитонеальном пространстве, а поэтому прямой удар может как прижать почку к ребрам или позвоночнику, так и вызвать травму паренхимы. При падении иногда возникает разрыв прилоханочного отдела или повреждение почечной ножки. Одним из наиболее редких видов травмы является тромбоз почечной артерии при высоковольтной электротравме.



При осмотре ребенка с травмой почки никаких внешних признаков повреждения обнаружить обычно не удастся, однако напряжение мышц, наличие опухолевидных образований и экхимозов в боковых и верхних отделах живота, симптомы шока должны вызывать подозрение. Главным признаком повреждения почки, обнаруживаемым у 80—90% больных с ренальной травмой, является гематурия, степень которой, однако, часто не отражает тяжесть повреждения. Лишь нарастание гематурии в динамике обычно говорит о серьезной травме. У 10—20% детей повреждение почки протекает без гематурии. В работах некоторых авторов этот показатель значительно ниже — 2-3%.

КТ живота — самый точный метод диагностики, который позволяет не только выявить травму почки, но и определить ее степень. Следующее подразделение по тяжести повреждений, основанное на данных КТ, принято п клинической практике. Степень I — небольшое паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или около-почечного скопления жидкости, либо выявленная аномалийная (но неповрежденная) ночка- степень II — частичное ранение почки или небольшое количество жидкости в субкансулярном или околопочечном пространстве- степень III — выраженное повреждение (разрыв) или значительное периренальное скопление жидкости- степень IV — «вдребезги разбитая» почка- степень V — повреждение (любое) сосудов.

Цель лечения травмы почки — максимальное сохранение функционирующей паренхимы. Около 85% повреждений почек представлены ушибами и ушибленными ранами, которые можно (и нужно) лечить консервативно. При небольших повреждениях (I и II степень) назначается постельный режим до прекращения макрогематурии, после чего только через 6 недель разрешается более или менее активный образ жизни. Всякие ограничения полностью снимаются лишь тогда, когда исчезает микрогематурия.

Наблюдение должно проводиться на протяжении 6—8 недель после травмы. По меньшей мере в течение года необходимо периодически определять артериальное давление, брать анализы мочи и проводить КТ или внутривенную пиелографию (ВнВП). Тяжелые повреждения (степень IV и V), особенно при наличии гипотензии, обычно требуют хирургического вмешательства. При травме сосудов почки операция может быть эффективной лишь в том случае, когда она производится в периоде «теплой ишемии», т. е. не позже, чем через 2 часа после травмы.

Споры относительно тактики при тяжелых повреждениях почки (степень III и иногда IV) продолжаются до настоящего времени. Некоторые хирурги предлагают активный хирургический подход — трансабдоминальный доступ, соответствующее найденным изменениям вмешательство на сосудистой ножке и по возможности максимальное сохранение почечной ткани.

Однако при такой тактике нефрэктомия производится намного чаще, чем при консервативном лечении. Показаниями к операции при повреждениях почки должны являться лишь следующие ситуации: продолжающаяся гематурия или кровотечение в околопочечное пространство, массивное паренхиматозное поражение, инфицирование паранефральной клетчатки, обструкция моченых путей. Вмешательство по поводу кровотечения желательно отложить, если только это возможно, на 3—4 дня.

Порой за этот период возникает четкое демаркационное отграничение нежизнеспособной ткани. Кровотечение при этом чаще всего останавливается, и операцию можно произвести забрюшинным доступом. После перенесенной травмы почки все дети должны наблюдаться в течение года, с регулярным измерением артериального давления, взятием анализов мочи и проведением лучевых методов обследования.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер