Ранения и повреждения тазовых органов у женщин

Видео: Новосибирск.ПОЛИЦИЯ.54.РаскрытоУбийство-17.10.2016

При оказании хирургической помощи женщинам, пострадавшим от обычного и термоядерного оружия, необходимо учитывать особенности анатомии и физиологии женского организма.

Известно, что во время менструации и беременности регенерация поврежденных тканей и сопротивляемость их инфекционному началу значительно понижены, а кровоточивость рай при этих состояниях повышена. Поэтому каждую женщину с ранением, ожогом или контузией необходимо опросить о менструальном цикле (через сколько дней приходят менструации, их продолжительность и болезненность, величина менструальных кровопотерь) и подвергнуть гинекологическому обследованию — вагинально-абдоминальному или ректально-вагинально-абдоминальному, а у женщин, не живших половой жизнью, только ректально-абдоминальному.

При подозрении на ранение стенок влагалища их надо осматривать с помощью гинекологических зеркал. Обязательно выпустить мочу катетером (нет ли примеси крови к моче). В случаях повреждения задней стенки влагалища необходимо произвести ректальное исследование, обратить внимание на полноценность сфинктера прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, способность удерживать газы.

При чревосечениях, предпринимаемых по поводу слепых ранений органов брюшной полости, или если раневой канал проходит в нижней части живота, нужно осмотреть мочевой пузырь, матку, маточные трубы, яичники и нижнюю часть кишечника.

На этапах медицинской эвакуации каждой раненой, контуженной или больной женщине ежедневно должен производиться гинекологический туалет, особенно при выделении гноя или крови из влагалища, мочи из мочевого пузыря или кала из прямой кишки.

При обширных ранениях и ожогах, особенно в сочетании с проникающей радиацией, могут быть нарушения менструации — отсутствие месячных (аменорея) и маточные кровотечения (метрорагия). При этом заживление ран идет медленно, а инфекционные осложнения возникают часто.

Женщинам с комбинированными поражениями (ранение, ожог или контузия в сочетании с воздействием проникающей радиации) при нарушенном менструальном цикле целесообразно применять не только антибиотики и витамины, но и гормональные препараты: эстрогены, прогестерон, андрогены в различных сочетаниях, но только для остановки кровотечения. Плановое лечение гормональными препаратами нарушений менструального цикла на этапах медицинской эвакуации проводить нецелесообразно.

При длительных или обильных маточных кровотечениях показано выскабливание слизистого слоя матки.

Ранение и повреждение женских половых органов может быть изолированным или сочетаться с ранением или закрытым повреждением таза, живота и бедер.

Повреждения наружных половых органов возникают чаще всего при падении на тупой предмет или при переломах костей таза. При повреждении кровеносных сосудов и венозных сплетений, особенно луковицы преддверия влагалища и клитора, образуются обширные гематомы. Чаще они бывают односторонними и появляются сразу после ушиба или удара в области наружных половых органов в виде припухлости темно-синего или багрового цвета.

Большие кровоизлияния болезненны. При распространении их в направлении мочевого пузыря или прямой кишки могут быть позывы к мочеиспусканию и дефекации.

Если гематома нагнаивается, то боли усиливаются, повышается температура тела, появляются ознобы и общее недомогание. Если гематома образуется вокруг стенки влагалища, то просвет его становится суженным и пальпаторно определяется флуктуирующее или хрустящее образование.

Лечение таких раненых консервативное. Накладывают давящую повязку, при сильных болях вводят анальгетики и эвакуируют в медсб лежа.

Если гематома прогрессивно нарастает, то в медсб производят вскрытие ее по наружной стороне. Скопившуюся кровь удаляют и перевязывают кровоточащие сосуды. Если гематома нагнаивается, необходимо сделать широкий разрез, опорожнить полость и дренировать ее.

При гематомах, возникающих в результате закрытых переломов тазовых костей, объектом лечения в первую очередь должны стать поврежденные кости. Однако надо всегда помнить и о том, что перелом костей таза часто сопровождается повреждениями, а иногда и отрывами влагалища, мочевого пузыря и уретры. Следует знать, что ранения венозных сплетений, клитора и луковицы преддверия влагалища могут сопровождаться обильным, а иногда смертельным кровотечением и болями. В этих случаях накладывается тугая Т-образная повязка, и дальнейшее лечение ведется по общим принципам лечения повреждений таза.

Повреждения промежности бывают легкими и тяжелыми. Тяжелыми ранения считаются тогда, когда кроме тканей промежности нарушается целость сфинктера и стенки прямой кишки. Возможны и более тяжелые повреждения.

При повреждениях промежности женщине накладывают Т-образную давящую повязку и эвакуируют в лежачем положении в медсб. Здесь ей, если повреждена только промежность и нижняя треть задней стенки влагалища, производится первичная обработка раны и накладываются кетгутовые швы на стенку влагалища и на мышцы промежности. Кожу промежности зашивают узловыми шелковыми швами.



При ранении промежности в сочетании с повреждением прямой кишки сначала восстанавливают целость прямой кишки и сфинктера, затем на слизистую оболочку влагалища и мышцы промежности накладывают кетгутовые швы, а на кожу промежности — узловые шелковые швы. В послеоперационном периоде производят туалет наружных половых органов и промежности после каждого мочеиспускания и действия кишечника.

В тех случаях, когда ранение половых органов сочетается с обширными повреждениями мягких тканей, прилежащих к заднепроходному отверстию, или — с ранением прямой кишки, может возникнуть необходимость наложения противоестественного заднего прохода.

Огнестрельные ранения влагалища чаще всего возникают при проникающих ранениях таза. При расположении раны в области нижнего отдела живота, таза или бедер выделение крови из влагалища почти всегда является симптомом ранения его стенок.

Гематома влагалища чаще всего возникает в верхней или средней его трети и может распространиться па область наружных половых органов, между фасцией дна таза и реже — в околоматочной клетчатке широкой маточной связки.

При развитии такого рода гематомы, как указывалось выше, у раненой появляется чувство напряжения внизу живота, тенезмы, схваткообразные боли, а иногда и острая анемия.

Диагноз ставится на основании данных анамнеза, влагалищного и прямокишечного исследования и осмотра гинекологическими зеркалами. При осмотре зеркалом определяют место и размеры повреждения. Особенно тяжелыми являются повреждения свода влагалища и покрывающей его брюшины. В таких случаях иногда отмечается выпадение сальника или петель кишечника во влагалище.

При подозрении па повреждение мочевого пузыря производят катетеризацию и цистоскопию.



При кровотечений или при обширной гематоме производится тугая тампонада влагалища бинтом, вводится промедол, и раненую срочно эвакуируют в медсб.

В медсб осуществляют первичную хирургическую обработку ран, накладывают гемостатические швы и края раны влагалища сшивают. При нарушении целости свода влагалища и брюшины производят чревосечение.

Во время лапаротомии по поводу ранения органов брюшной полости и таза с целью профилактики и лечения перитонита целесообразно дренировать брюшную полость через задний свод влагалища (помимо дренирования через переднюю брюшную стенку). Дальнейшая эвакуация пострадавших осуществляется так же, как при ранениях в живот.
При ранении шейки матки или влагалища, сочетающихся с повреждением мочевого пузыря или уретры, могут образовываться пузырно-влагалищиые и уретро-вагииальные или пузырно-цервикальные свищи.

Основной признак мочеполового свища — непроизвольное выделение мочи через влагалище. При обширных свищах моча полностью выделяется из пузыря через влагалище, а при небольших—часть мочи выделяется через уретру во время мочеиспускания. Локализация и величина мочеполового свища определяются при осмотре передней стенки влагалища. Большие дефекты мочевого пузыря обнаруживается при влагалищном исследовании. В затруднительных случаях вводят в пузырь раствор синьки и определяют место выделения жидкости через переднюю стенку влагалища.

Зашивание свища производят следующим образом. Освежают края свища и отделяют стенки мочевого пузыря и влагалища, чем создается возможность изолированного наложения в два этажа кетгутовых швов на стенку мочевого пузыря без натяжения и один ряд швов — на стенку влагалища. В мочевой пузырь вводят на 8 суток постоянный эластический катетер.

После зашивания свища вводят постоянный катетер, и эвакуируют пострадавшую в специализированный госпиталь. При расхождении швов повторные зашивания производят лишь после исчезновения воспалительной инфильтрации вокруг свищевого хода, на что уходит не менее 2—3 месяцев. Небольшие мочеполовые свищи могут зажить самостоятельно.

С целью уменьшения подтекания мочи из влагалища делается тугая тампонада влагалища бинтом или тампоном с цинковой пастой или индифферентной мазью. Кожу наружных половых органов обрабатывают цинковой пастой (профилактика мацерации).

Вагинально-прямокишечные свищи образуются при повреждении влагалищно-прямокишечной перегородки (задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки).

Симптомы ректо-вагинального свища — это недержание газов, жидкого кала- при больших свищах не удерживается и твердый кал. Место и величина свища легко определяются при осмотре влагалища с помощью зеркал.

Ректо-вагинальный свищ зашивают через влагалище после предварительной подготовки кишечника. Методика этой операции такая же, как и при зашивании пузырно-влагалищного свища. Успех ее — в широком расщеплении краев свища и послойном зашивании без натяжения стенок прямой кишки и влагалища. При зашивании свища в нижней трети влагалища целесообразно одновременно производить сфинктеро- и леваторопластику.

Ранения матки и ее придатков, как правило, сочетаются с ранением органов брюшной полости. Ранение внутренних половых органов чаще всего обнаруживается при лапаротомии и проникающих ранениях живота.

Если в межменструальный период вслед за ранением женщины в живот из влагалища выделяется кровь, можно заподозрить ранение матки. Повреждение беременной матки, маточных труб и яичников сопровождается большой кровопотерей.

Раненую женщину срочно эвакуируют в медсб, где ей делают ланаротомию. Наилучший доступ к внутренним половым органам женщины достигается нижней срединной лапаротомией. В зависимости от размеров и локализации повреждения матки производят иссечение краев рапы с последующим наложением кетгутовых швов, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Сшитые края раны матки нужно перитонизировать круглыми или широкими связками матки.

При ранении беременной матки сроком больше 7 лунных месяцев производится операция кесарского сечения. Стенку матки сшивают тремя этажами швов: мышечный, серозно-мышечный и серозно-серозный. При извлечении раненого живого плода производится операция в зависимости от места и характера ранения.

При ранении матки и малом сроке беременности опорожнение ее производят через раневое отверстие. В случае, если оно оказывается недостаточным для удаления плодного яйца, прибегают к рассечению стенки раневого отверстия.

При ранении яичника иссекают поврежденные ткани и здоровые участки яичниковой ткани сшивают кетгутовыми швами. Если повреждены оба яичника, необходимо сначала осмотреть их, решить, в каком яичнике можно оставить хотя бы небольшую часть здоровой ткани и лишь после этого производить операцию удаления одного и часть другого яичника. Вместе с поврежденным яичником удаляют и маточную трубу.

При ранении внутренних половых органов женщины хирург всегда должен стремиться к тому, чтобы сохранить детородную функцию пострадавшей женщины. Если этого сделать нельзя из-за обширности повреждений, то нужно стремиться к сохранению менструальной функции.

Ранение маточных труб встречается очень редко. Однако известно, что атрезия труб или удаление последних лишает женщину способности к материнству. Поэтому необходимо стремиться сохранить у молодых женщин если не обе, то хотя бы одну маточную трубу.

Поврежденную трубу нужно удалять вместе с ее интерстициальной частью в углу матки.

Гематомы широкой маточной связки образуются при ранении краев матки и сосудов, расположенных в широкой маточной связке. Они могут распространяться забрюшинно до области почек, редко — ниже тазовой фасции, в околовлагалищную клетчатку. Основные симптомы: боли в нижней части живота и признаки внутреннего кровотечения. Большие гематомы могут даже прощупываться через переднюю брюшную стенку.

Пострадавшая эвакуируется в медсб, где при больших или нарастающих гематомах путем чревосечения производят перевязку поврежденных сосудов после рассечения листков широкой связки и париетальной брюшины. Осуществляя лигирование поврежденных сосудов параметрия, крайне важно выделить мочеточник и контролировать его целость.

А.Н. Беркутов