Диагностика и неотложная помощь при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки

Видео: НКР Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Заболевание отмечается в основном мужчин (почти в 10 раз чаще). Может возникать в любом возрасте, но преимущественно между 30—50 (20—40) годами. Способствуют переедание, алкоголь, физическое, психическое переутомление, перенапряжение- имеет значение проводимая лекарственная терапия — приемы больших доз ацетилсалициловой кислоты, кортикостероидов и пр. Прободение язвы происходит чаще в ночное время, преимущественно в брюшную полость, в забрюшинное пространство или малый сальник- ему обычно предшествует обострение язвенной болезни.

Диагноз часто затруднен, особенно при алкогольном опьянении и позже в периоде развития перитонита, наибольшие трудности возникают в условиях прикрытой перфорации (сальником, печенью, сгустками фибрина) Важное значение имеет анамнез (многолетняя язвенная болезнь), сезонность обострений (весна, осень), ночные и голодные боли в надчревной области, а также после острой (чаще), кислой пищи- рвота (иногда с примесью крови) периодические кровотечения в прошлом, дегтеобразный стул- важны также данные гастроскопических, рентгенологических исследований.

У части больных анамнестические данные практически отсутствуют- так называемые «немые» язвы отмечаются в основном в юношеском и пожилом возрасте (10 %) При осмотре нередко выявляется пигментация кожи передней брюшной стенки (из-за ожогов грелками) Накануне прободения язвы возможны неотчетливые боли в надчревной области.

Развитие процесса характеризуется, как правило, бурной динамикой до 14—15 ч с последующим переходом в диффузный перитонит Ранняя диагностика имеет огромное значение, поэтому судьба больного фактически решается при первом медицинском обследовании.

Симптомы

Начальный период. Длительность— до 6 ч. Начало внезапное, с резкими или резчайшими болями в надчревной области («как удар ножом») Боли постоянные, позже распространяющиеся по всему животу Иррадиируют в основном в правое надплечье, ключицу Тошнота, рвота, как правило, отсутствуют

Больной изможден, неподвижен, находится в вынужденном положении сидя, согнувшись, с прижатыми к животу руками, или лежа на спине с подтянутыми ногами- при попытке изменить положение боли усиливаются. Лицо бледное, с выражением страдания, покрыто холодным потом. Возможны потеря сознания, шок. Быстро формируется «лицо Гиппократа».



Пульс вначале замедленный, затем учащенный. Артериальное давление снижено. Дыхание учащенное, поверхностное. Температура тела может быть нормальной или несколько сниженной. Язык влажный, затем сухой, покрытый грязно-серым налетом. Живот умеренно втянут, в дыхании не участвует Гиперестезия кожных покровов в основном надчревной области.

Пальпация ее резко болезненна- больной препятствует обследованию. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, преобладающее в надчревной области, позже распространяющееся на правую половину живота, на весь живот («доскообразный» живот) Симптом Щеткина — Блюмберга резко выражен: в течение короткого времени в надчревной области, затем в правой половине живота, по всему животу У ослабленных, пожилых больных, многорожавших женщин симптомы раздражения брюшины, как правило, значительно менее резки, сглажены.



Стула нет, газы не отходят Тимпанит над печенью (важный симптом, свидетельствующий о прорыве воздуха в брюшную полость)  Возможно притупление в правом наружном, в меньшей степени — в левом и нижнем отделе живота.

Период субъективного улучшения. Длится между 5—10 ч. Общее состояние, самочувствие улучшается, однако вынужденное положение практически сохраняется. Возможна эйфория. Боли в основном умеренные- могут преобладать в правой подвздошной области. Пульс менее учащенный.

Артериальное давление снижено. Дыхание неглубокое, грудного типа. Тимпанит над печенью может быть выраженным в большей степени. Напряжение передней брюшной стенки, симптом Щеткина — Блюмберга значительно менее выражены. Перистальтика вялая. Притупление в наружных, нижнем отделах живота более отчетливо.

Период нарастания клинических проявлений (перитонит) Резкое ухудшение состояния. Картина острого перфоративного перитонита.

Прикрытая перфорация

Симптомы, характерные для начального периода перфорации, стихают- боли становятся менее интенсивными. Состояние, самочувствие улучшаются. Сохраняется умеренная болезненность в надчревной, правой подвздошной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки умеренное. Симптом Щеткина — Блюмберга отсутствует Тимпанит над печенью мало выражен, но сохраняется. В последующем часто развивается перитонит

Подобная клиническая картина не может служить основанием для пересмотра диагноза. Ведущее значение имеют язвенный анамнез, характерный первый период болезни. Основные ошибочные диагнозы — острый холецистит, холецистопанкреатит, гастрит, острый аппендицит

Неотложная помощь

Срочная госпитализация. Транспортирование щадящее, на носилках.