Диагностика и первая медицинская помощь при остром аппендиците. Варианты клинических форм

Видео: Инфаркт миокарда

Варианты клинических форм

Ретроцекальный аппендицит

Протекает при тяжелом общем состоянии, с рано возникшей интоксикацией.

В запущенных случаях возможно развитие забрюшинного абсцесса, флегмоны, гнойного разлитого или осумкованного (реже) перитонита. Исследование производится в положении больного на спине и на левом боку Симптомы. Боли вначале могут иметь разлитой характер- чаще локализуются больше кзади, в правой реберно-подвздошной области и в зоне петитова треугольника- могут быть в верхнем отделе правой подвздошной области. Иррадиируют в поясницу, половые органы, правое бедро.

Тошнота, рвота (может быть одним из ранних проявлений) Иногда понос. Напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Бартамье, кашлевого толчка. Возможно неотчетливое напряжение мышц боковой стенки живота. Правая подвздошная область может быть умеренно вздутой- тимпанит Боли преимущественно при глубокой пальпации.

Симптом. Пастернацкого нередко положителен. Возможны учащенное, болезненное мочеиспускание, гематурия, наличие гноя в моче (при вовлечении в процесс мочеточника) Иногда отмечается болезненность при пальпации маточно-(пузырно-) прямокишечного пространства (при ректальном исследовании) Правое бедро может быть несколько согнутым.

Тазовый аппендицит

Чаще отмечается женщин. Боли умеренные, вначале в надчревной области, иногда по всему животу- позже возникают в лобковой области или над правой паховой связкой. Живот умеренно болезнен при пальпации.

Напряжение мышц, симптомы Щеткина — Блюмберга, Ситковского, Бартамье, как правило, не выявляются- симптом Ровзинга иногда положительный. Возможно ограниченное напряжение мышц вблизи лобка. Симптом Коупа — боли в области тазобедренного сустава при наружной ротации правой нижней конечности, согнутой в коленном суставе.

Возможен положительный симптом Крымова. Дифференциально-диагностическое значение имеет болезненность при пальпации маточно-(пузырно-)-прямокишечного пространства при ректальном исследовании, правого свода влагалища. Жидкий стул- рвота (редко) Учащенное мочеиспускание.

При перфорации отростка важны исчезновение болей в животе, значительное усиление болезненности в области маточно-(пузырно-)-прямокишечного пространства, тенезмы (при ректальном исследовании), признаки перитонита.

Дифференциальный диагноз острого тазового аппендицита может быть затруднен, особенно у женщин.

При воспалении придатков: анамнез- отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки- болезненность над паховой связкой- иррадиация болей в крестце- ограничение подвижности матки, симптом Промптова. При пельвиоперитоните процесс развивается менее остро.

При нарушенной внематочной беременности: слабость, обморочные состояния, острая анемия (не всегда), общее состояние больной удовлетворительное- сильные, иногда схваткообразные боли над лобком, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, плечо- задержка менструации- внезапные небольшие кровотечения, выделения бурого цвета- живот мягкий- матка увеличена, размягчена- уменьшение заднего свода- иногда прощупывается измененная маточная труба, флюктуация- ригидность стенки- нависание передней стенки прямой кишки кзади.

Подпеченочый аппендицит острый

Отмечается редко. Боли чаще умеренные. Вначале они определяются в надчревной области или по всему животу- позже возникают в правом подреберье. Возможны напряжение мышц, симптом Щеткина — Блюмберга в правом подреберье.

Дифференцировать необходимо от острого холецистита.

Аппендицит острый у беременных

Отмечается в основном в первой половине беременности (до 75%) Клинические проявления часто не соответствуют глубине поражения отростка. Диагностически важно внезапное начало. Симптоматика в основном та же (см. «Острый аппендицит»), но менее выражена. Диагностическое значение имеют боли в зоне пупка, матки, в левой подвздошной области при пальпации илеоцекального отдела (в первой половине беременности в положении на спине, во второй — на левом боку)

Аппендицит острый у стариков

Отмечается редко. Преобладают деструктивные формы   (до 90—95 %) Местные признаки, как правило, слабо выражены. Заболевание может протекать с симптоматикой, близкой к кишечной непроходимости. Преобладают общие нарушения функций сердечно-сосудистой системы, легких. Боли умеренные. Напряжение мышц отсутствует Симптом

Ровзинга иногда положительный. Стул может отсутствовать (до 25 %) Болезненность при пальпации области маточно-(пузырно-)-прямокишечного пространства. В крови лейкоцитоз (небольшой) или лейкопения. Более характерен умеренный сдвиг влево.

Аппендицит острый у детей

Болеют в основном дети старше 3 лет Четкая локализация болей часто затруднена. Пальпацию следует проводить осторожно, не глубоко. Обследование детей первых лет жизни лучше проводить во время сна (сохранение напряжения мышц передней брюшной стенки)

Наиболее частая форма течения. Ребенок резко беспокоен, плачет, кричит от болей- при длительных болях он вял, апатичен, находится в вынужденном положении на спине или на правом боку с несколько согнутыми ногами, отказывается от пищи.

Симптомы. Боли чаще постоянные (могут быть коликоподобными)- вначале определяются в зоне пупка, позже — в правой подвздошной области или правой половине живота. Тошнота. Рвота (часто) Задержка стула- иногда нормальный стул. В тяжелых случаях может быть понос (признак возможности гангренозного аппендицита) Язык сухой, часто обложенный- при перитонеальных явлениях — желтоватый, коричневый налет

Живот в дыхании не участвует. При пальпации он часто мягкий- позже отмечается умеренное (иногда резкое) напряжение мышц передней брюшной стенки (преобладает справа)- при тазовом положении отростка определяется над лобком, при ретроцекальном — может быть в поясничной области. Отсутствие напряжения мышц свидетельствует о возможности гангренозной формы. Симптом Щеткина — Блюмберга нередко отсутствует.

Симптомы Ситковского, Ровзинга чаще положительны. Температура тела повышена, но не более 39° С (как правило) Пульс учащен (до 120 уд/мин)- брадикардия — прогностически неблагоприятный признак. В крови лейкоцитоз (12 • 109/л - 15 • 109/л), но возможна лейкопения (при гангренозной форме аппендицита)

Бурное течение острого аппендицита

Тяжелое общее состояние ребенка. Многократная рвота. Учащенный пульс малого наполнения. Поверхностное дыхание Быстро нарастающая интоксикация. Олигурия.

Падение сердечной деятельности.

Перфоративный аппендицит

Резкое беспокойство, вынужденное положение. Резчайшие боли в животе. Рвота. Отсутствие стула. Резкое повышение температуры тела. Пульс учащенный, малого наполнения. Артериальное давление падает. Выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Разлитая болезненность при пальпации (больше в правой подвздошной области)

Дифференцировать следует в основном от пневмококкового перитонита, брюшного тифа, плевропневмонии, кори, туберкулезного мезентерита, перфорации язвы желудка, двенадцатиперстной кишки.

При пневмококковом перитоните отмечается внезапное начало, частая (нередко неукротимая) рвота, быстрый подъем температуры тела до 40° С, герпес на губах- понос, кал желто-зеленого цвета (запор бывает редко)- живот чаще мягкий- гнойные выделения из влагалища- лейкоцитоз свыше 25 • 109/л (до 60 • 109/л)

При брюшном тифе: тяжелое общее состояние, высокая температура тела (до 40° С)- напряжение мышц отсутствует- болезненность при пальпации по всему животу- брадикардия- лейкопения.

При пневмонии: кашель, боли в области грудной клетки (чаще)- аускультативные, перкуторные данные (могут отсутствовать)- высокая температура тела (до 40° С)- отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки (не всегда)

При кори: пятна Филатова-Коплика- светобоязнь, насморк, кашель, характерная сыпь.

При туберкулезном мезентерите: начало постепенное- напряжение мышц отсутствует- понос, схваткообразные боли.

Неотложная помощь. Больные с диагнозом или подозрением на острый аппендицит во всех случаях подлежат срочной госпитализации.

Транспортировка щадящая, на носилках, особенно при подозрении на деструктивные формы аппендицита. До прибытия транспортных средств — постельный режим, покой.

Тепловые процедуры, грелки на живот, клизмы, анальгетики, наркотические средства при аппендиците или подозрении на него совершенно противопоказаны! Слабительные противопоказаны!

При образовании инфильтрата (чаще на 3—4-е сутки болезни), отсутствии транспорта, задержке госпитализации: постельный режим, холод на живот, антибиотики (операция проводится после рассасывания инфильтрата, иногда через 3—4 мес). Вызов хирурга.