Диагностика и первая медицинская помощь при панкреатите остром

Воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе возникает вследствие активизации протеолитических процессов. Основными причинами его служат переедание (особенно обильная жирная пища), ожирение, алкоголизм- холецистит, гастрит, желчнокаменная болезнь (около 2/3 больных)- паротит (у детей). Выделяются острый интерстициальный, острый геморрагический панкреатит (эти формы могут быть последовательными фазами развития некроза), острый панкреонекроз.

Характерно несоответствие выраженных субъективных проявлений (жалоб) и скудности объективных признаков. Течение основных форм очень тяжелое. Смертность около 4 %.

Острый геморрагический панкреатит

Часто протекает очень тяжело- возможны приступы стенокардии. Смерть может наступить в течение 1—2 сут.

Симптомы (в основном 1—2-е сутки) Внезапное начало (часто) Общее состояние тяжелое или крайне тяжелое- возможен шок. Больной беспокоен, ищет облегчающее положение, иногда из-за болей теряет сознание. Черты лица могут быть заостренными. Жалобы на боли в надчревной области по средней линии (поражение тела) или несколько правее ее (поражение головки), иногда в левом подреберье (поражение хвоста)

Боли постоянные, сильные, нередко резчайшие, усиливающиеся в положении на боку могут иметь поперечный или опоясывающий характер (часто- характерно для поражения всей железы) Иррадиируют в основном в спину, поясницу, реже — в надключичную область, подреберье (левое) Кожа, слизистые оболочки часто цианотичны- цианоз (равномерный или в виде пятен) лица, конечностей, передней брюшной стенки (непостоянно) Обильный пот Возможна желтушность склер. Язык обложен, сух (часто)

Нередки слюнотечение, икота (раздражение диафрагмы), тошнота. Мучительная, иногда неукротимая рвота- рвотные массы с примесью пищи, желчи, слизи, иногда крови (неблагоприятный признак)

Пульс вначале может быть замедленным- вскоре он учащается до 100—140 уд/мин. Артериальное давление снижено. Температура тела нормальная или субфебрильная. Живот в верхнем отделе вздут (часто)- общее вздутие отмечается при очень тяжелом течении. При пальпации он мягкий (обычно 1—2 сут), болезненный в области поджелудочной железы- пульсация брюшной аорты в зоне железы не определяется (симптом Воскресенского) Печеночная тупость сохранена.

Перистальтика ослаблена. Задержка стула, газов- позже может быть понос. Возможно неотчетливое напряжение мышц преимущественно верхнего отдела живота. Болезненность при пальпации поясницы слева (ниже XII ребра), в левом реберно-позвоночном углу (важный признак)

Последующая динамика (2—5-е сутки) характерна для некроза поджелудочной железы. Нередко наступает со 2-х суток заболевания. Возникают острая динамическая кишечная непроходимость, общая интоксикация, перитонит (на 2—5-е сутки), у детей симптомы раздражения брюшины часто не выражены. Прогноз очень серьезный.

Симптомы

Отмечаются два варианта течения: 1) боли в животе могут стихнуть (2-е сутки), но общее состояние продолжает оставаться тяжелым- язык сухой- тошнота, рвота продолжаются- нарастает вздутие живота- стула нет, газы не отходят- появляется озноб, температура тела повышается- пульс учащается- возникает желтуха, может наступить смерть- 2) боли продолжаются- рвота частая, изнуряющая- черты лица заостряются- кожа бледная, сероватая- губы сухие- живот болезнен при пальпации в зоне поджелудочной железы, в околопупочной области- выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки- симптом Щеткина — Блюмберга, притупление в наружных, нижних отделах живота, перистальтика отсутствует, стула нет, газы не отходят, температура тела вначале повышена, позже снижается- дыхание затруднено, одышка, присоединяются пневмония, другие осложнения.

Варианты легких форм течения

Острый интерстициальный панкреатит. Проявляется отеком поджелудочной железы.

Симптомы

Общее состояние средней тяжести или удовлетворительное. Возбуждение отсутствует. Боли менее интенсивные: локализация, иррадиация те же. Пульс обычной частоты, удовлетворительного наполнения, напряжения. Рвота отмечается реже. Живот не вздут (чаще), при пальпации умеренно болезнен в зоне расположения железы.

Перитонеальные явления не выражены или отсутствуют Диастаза в моче умеренно повышена.

Легкая форма геморрагического панкреатита

Шоковое состояние, динамическая кишечная непроходимость, перитонит не развиваются. Осложнения, как правило, отсутствуют.

Симптомы

Умеренные боли в животе, в основном в надчревной области- локализация их в основном та же, иррадиация мало выражена. Тошнота. Нередко рвота- в начальном периоде она может быть многократной. Живот часто вздут (в основном в верхнем отделе)- пальпация соответствующего сегмента железы болезненна. Мышцы передней брюшной стенки напряжены — преимущественно в надчревной области. Симптом Щеткина — Блюмберга не определяется.

Постепенно симптоматика становится менее выраженной- болезненность при пальпации области железы может сохраняться длительное время.

Дифференцировать необходимо в основном от пищевой токсикоинфекции (табл. 6), перфоративной язвы желудка, острого холецистита, острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, тромбоза (эмболии) мезентериальных сосудов, инфаркта миокарда.

Основные показатели	Острый панкреатит	Пищевая токсикоинфекция
Начало	Очень острое	Менее острое
Течение	Тяжелое (часто). Возможны шок, коллапс, стенокардия (приступ)	Тяжелое. Нередки выраженные явления обезвоживания
Зависимость от приня­той пищи	Переедание- жирная пища, алкоголь	Недоброкачественная пища. Инкубационный период — 2—14 ч- до 20-24 ч, 36 ч (редко)
Сочетание с холеци­ститом	Весьма частое. В анамнезе возможна желчно­каменная болезнь	Не отмечается
Соответствие жалоб и объективных проявлений Видео: ОКС. Острый Коронарный Синдром. Видеопрезентация	Отсутствует. Объективные проявления весьма скудны	Имеется
Характеристика болево­го синдрома	Боли постоянные, резкие- могут быть нестерпимыми. Локализуются в основном в зоне под­желудочной железы. Могут иметь опоясывающий характер. Иррадиируют в спину, поясницу, под­реберье, надключичную область (реже), усилива­ются в положении на боку	Боли схваткообразные, умеренные. Могут быть разлитыми или локализованными вокруг пупочной зоны. Возможны боли в верхней половине живота. Иррадиация не отмечается. В положении на боку не усиливаются
Температура тела	Нормальная или субфебрильная	Повышенная до 38,5 - 40°С (часто). При остром гастроэнтерите может быть снижена
Отрыжка	Отсутствует	Имеется
Тошнота	Часто	Отсутствует
Рвота	Многократная, часто неукротимая, не облегча­ющая состояние	Менее частая, но может быть многократной- облегчающая состояние
Пальпация живота	Резко болезненная в зоне поджелудочной желе­зы. Живот несколько вздут	Болезненность умеренная, выше пупка (ча­ще) или по ходу сигмовидной кишки
Перистальтика	Угнетена- может не определяться. Возможен парез кишечника	Определяется Видео: Вдали от цивилизации. Первая помощь при инсульте
Напряжение мышц	В надчревной области	Отсутствует
Кишечные звуки	Не определяются	Урчание (часто)
Стул	Запор (очень часто)- понос (редко)	Понос (очень часто, почти всегда). Стул жид­кий, зловонный, с примесью зелени (часто)
Диастаза в моче	Повышена (как правило), но при панкреонекро-зе снижена	Нормальная

Неотложная помощь

Госпитализация срочная. В предэвакуационном периоде — инъекции атропина, папаверина (см. далее п. 4), при необходимости— анальгина (п. 3) Транспортирование щадящее, на носилках.

При невозможности срочной эвакуации:

1. Строгий постельный режим- верхний отдел туловища несколько приподнять. Холод на живот  (лед, холодная вода)

2. Голод (3—4 дня не давать пищу, питье) Допускается полоскание рта водой. Аспирация содержимого желудка тонким зондом. Промывание желудка холодной водой (8-М0о С)

3. При сильных болях: анальгин — 1 мл 50 % раствора внутримышечно.

4. Для уменьшения секреции железы: атропин — 1 мл 0,1 % раствора подкожно, 3—4 раза в сутки. Папаверин— 1 —1,5 мл 2 % раствора—с новокаином — 10 мл 0,25 % раствора внутривенно (противопоказано при коллапсе)

5. Возможно раннее применение трасилола. Начальная доза — 500 000 ЕД внутривенно, капельно (медленно!), далее по 50 000 ЕД через каждый час (в зависимости от состояния) Суточная доза — 300 000 ЕД. В последующие дни лечение продолжают (капельно, медленно) Контроль осуществляется по уровню диастазы в моче, крови (1—2 раза в сутки), при нарастании диастазы дозу трасилола следует увеличить. Возможны побочные явления — тошнота, рвота- при медленном введении они обычно не возникают. Перед повторным курсом лечения провести внутрикожную пробу на переносимость трасилола.

6. В особо тяжелых случаях: пантрипин — 100 (200) ЕД с глюкозой — 10 (20) мл 5 % раствора (или изотоническим раствором натрия хлорида) внутривенно. В последующем его вводят в дозе 25—30 ЕД с глюкозой — 500 мл 5 % раствора внутривенно, капельно (до 60 кап/мин) Общая доза в 1-е сутки — 250—300 ЕД- в последующие— 120—150 ЕД (до выздоровления) На каждые 3—4 г глюкозы (сухого вещества) следует добавлять 1 ЕД инсулина.

7. Нитроглицерин— 1 таблетка (1—2 капли) под язык.

8. Трансфузии плазмы, растворов альбумина, кристаллоидов.