Первая помощь при остром панкреатите

Этиология и патогенез

Развитие острого панкреатита в большинстве случаев связывают с воспалительным процессом в желчном пузыре   и желчных путях, откуда инфекция попадает в поджелудочную железу либо из общего желчного протока в вирсунгов проток, либо по лимфатическим путям.

Известен и другой путь проникновения инфекции в поджелудочную железу — гематогенное распространение микробов при различных инфекционных заболеваниях (брюшной тиф, эпидемический паротит, скарлатина, сепсис и т. п.). Наиболее тяжелой формой острого панкреатита является острый геморрагический панкреатит. Особенностью его является крайне тяжелое течение, приводящее в большом числе случаев к смерти в ближайшие дни, а иногда и часы после начала заболевания.

Для острого геморрагического панкреатита характерно развитие некроза поджелудочной железы, которое представляется следующим образом. Как известно, под влиянием желчи трипсиноген поджелудочной железы превращается в деятельный фермент трипсин. Этот процесс у здорового человека происходит в просвете кишечника.

При затекании сока двенадцатиперстной кишки или желчи в поджелудочную железу трипсиноген переходит в трипсин в самой поджелудочной железе (предполагают, что это превращение возможно также под влиянием бактерий). В конечном итоге в результате освобождения фермента (трипсина) в поджелудочной железе происходит развитие некроза и самопереваривание железы.

Наконец, в патогенезе острого панкреатита придают значение нарушению кровообращения в поджелудочной железе. Ишемией (инфарктом), эмболией и кровоизлиянием, захватывающим большую часть железы, объясняют развитие острого геморрагического панкреатита.

В одних случаях острых панкреатитов процесс ограничивается катаральными изменениями, в других — возникновением гнойных очагов, наконец, в третьих — развивается картина геморрагического некротического панкреатита.

Клиника

Чаще всего острый панкреатит развивается у тучных людей, употребляющих обильную пищу, особенно жирную, и злоупотребляющих алкоголем. Нередко заболевание начинается после обильного жирного обеда.

В анамнезе часто имеются указания на перенесенный холецистит или холангит.

Заболевание начинается остро. Тяжесть его не во всех случаях одинакова. Известны формы острого панкреатита, которые протекают легко и остаются нераспознанными — острый катаральный панкреатит. В выраженных случаях острого катарального панкреатита боли возникают в подложечной области и вокруг пупка и распространяются в левую сторону.

Они охватывают левую половину туловища в виде полупояса от пупка до позвоночника (рис. 17, с и б). В одних случаях боли иррадиируют в область левого плеча, в других наряду с этим — в левую половину живота, в третьих — о левую ногу по ходу седалищного нерва. Живот вздут, но при ощупывании его не обнаруживается напряжения брюшного пресса.




Приступ болей часто сопровождается тошнотой, рвотой и слюнотечением. Важным диагностическим признаком является повышенное содержание фермента поджелудочной железы — диастазы в моче и крови (выше 64 вольгемутовских единиц).

Легкие формы панкреатитов либо заканчиваются выздоровлением, либо приобретают хроническое течение.

Клиническая картина

Клиническая картина острого гнойного панкреатита отличается чертами, которые свойственны воспалительно-гнойным заболеваниям. Основным признаком являются очень интенсивные боли, с тем же характерным распространением, которое наблюдается при катаральном панкреатите. Вместе с тем высокая температура, озноб, высокий лейкоцитоз крови с нейтрофильным сдвигом указывают на гнойный характер заболевания.



Если заболевание не распознается, происходит прорыв гнойника в брюшную полость и развивается острый гнойный перитонит. Известны случаи самоизлечения, когда гнойник прорывался в желудок или кишечник. Большой гнойник может вызвать сдавление желчного протока и привести к развитию механической желтухи.

Наибольшую опасность представляет острый геморрагический панкреатит, при котором развивается тяжелая картина «брюшной катастрофы» (острого живота). И эта форма заболевания начинается сильнейшими болями в животе (в эпигастрии и вокруг пупка). В других случаях боли локализуются в подвздошной области. Иногда больные жалуются на жестокие распирающие боли в тазу или поясничной области.

Быстро развивается тяжелое шоковое состояние: пульс частый, малый, кожные покровы бледно-синюшны. Черты лица заостряются, глаза вваливаются. Появляется тошнота, мучительная рвота, слюнотечение. Вскоре развивается вздутие живота с симптомами непроходимости: прекращается кишечная перистальтика, задерживается отхождение кала и газов. Иногда развивается геморрагический асцит, выявляемый при пункции брюшной полости или во время операции. При исследовании мочи на диастазу определяются очень высокие цифры ее.

Смерть может наступить уже в первые часы заболевания или в ближайшие сутки. Наличие желтухи, так же как при гнойном панкреатите, объясняется сдавлением общего желчного протока. Диагноз острого панкреатита представляет известные трудности, ввиду того что данное заболевание встречается относительно редко.

Распознавание панкреатита может быть основано на локализации в левой половине живота болей, имеющих полуопоясывающий или опоясывающий характер, наличии кожной болезненности (гиперальгезии) с характерной локализацией и наконец увеличении диастазы в моче и крови. Известную роль играют указания в анамнезе на заболевание желчного пузыря и желчных протоков.

Такая же симптоматика отмечается при гнойном панкреатите, для которого, кроме того, характерны признаки острого гнойно-воспалительного процесса (повышение температуры до 38—39°, нейтрофильный лейкоцитоз в крови).

Бурное развитие острого геморрагического панкреатита напоминает острый перитонит, возникший в результате прободного аппендицита, прободной язвы желудка. В отличие от последней при остром панкреатите живот мало напряжен, печеночная тупость сохранена.

Высокие цифры диастазы в моче и в крови имеют большое диагностическое значение для всех форм панкреатита.

Лечение

Предсказание при острых панкреатитах всегда очень серьезно. Во всех случаях, когда возникает подозрение на острый панкреатит, больного необходимо немедленно направить в хирургический стационар.

Только в больничных условиях может быть решен вопрос, подлежит ли больной срочной операции или консервативному лечению.

Еще до госпитализации и во время перевозки больному необходимо создать полный покой. Так как у больных острым панкреатитом развиваются явления острой сердечно-сосудистой недостаточности и шок, то лечебные мероприятия должны быть направлены против них. Применяют кардиазол, кордиамин или камфару. В борьбе с шоковым состоянием вводят под кожу морфин (1 мл 1% раствора) и физиологический раствор хлористого натрия или 5% раствора глюкозы (500—1000 мл) вместе с адреналином (1 мл 0,5% раствора).

Если представляется возможным, следует произвести переливание крови (300 мл). В течение первых суток больному нельзя давать пищи. Все эти мероприятия необходимо проводить лишь в тех редких случаях, когда транспортировка больного по каким-либо причинам не может быть осуществлена. Однако после этого больной все же должен быть доставлен в стационар в сопровождении врача или фельдшера.