Неотложная помощь при острой кишечной непроходимости

Видео: Травматический шок

В основном различают две формы острой кишечной непроходимости: динамическую и механическую.

Динамическая (функциональная) острая кишечная непроходимость

Она чаще встречается в виде паралитической формы.

Острая паралитическая кишечная непроходимость

Причинами этой формы непроходимости являются острый разлитой перитонит, тромбоз мезентериальных сосудов, панкреатит, желчная и почечная колики, травмы живота, повреждения позвоночника и спинного мозга, острая задержка мочи.

Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей паралитическую непроходимость. Основные симптомы этого вида острой кишечной непроходимости: вздутие живота, отсутствие перистальтики, боли, тошнота, рвота. Они развиваются на фоне тяжелого общего состояния.

При острой кишечной непроходимости следует не упускать из виду острую задержку мочи, при которой излечение возможно с помощью катетеризации мочевого пузыря.

Острая механическая кишечная непроходимость

На догоспитальном этапе врач неотложной помощи в основном встречается с механическими видами острой кишечной непроходимости: странгуляционной (ущемление, заворот, узлообразование петель кишечника)- обтурационной (опухоль, камни желчных путей, глисты, каловые камни или копростаз)- смешанной (инвагинация, спаечная болезнь)- сосудистой (тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов).

В целях упрощения распознавания острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе следует различать три клинических варианта этого заболевания: острую тонкокишечную непроходимость, острую толстокишечную непроходимость и сосудистую непроходимость.

Острая тонкокишечная непроходимость

Начало этого заболевания всегда крайне острое. Ведущими симптомами тонкокишечной непроходимости являются схваткообразные боли, рвота, бурная перистальтика кишечника, нередко задержка газов и стула.

Рвота наступает тем раньше, чем выше произошла обтурация просвета тонкой кишки. Вначале это рвота недавно съеденной пищей, спустя некоторое время - желчью, а позже содержимым тонкой кишки.

У больных при осмотре отмечается тахикардия, асимметрия живота или его небольшое вздутие.

Поздними признаками острой кишечной непроходимости являются некоторое уменьшение болей, резкие перистальтические шумы, иногда слышимые на расстоянии, или почти полное их отсутствие, шум «плеска», шум «падающей капли», непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Острая толстокишечная непроходимость

Начало острой толстокишечной непроходимости крайне редко бывает бурным. Полная клиническая картина этой болезни развивается часто на протяжении нескольких дней.

Основные симптомы толстокишечной непроходимости: отсутствие стула и газов, метеоризм.

Задержка стула и газов может наступить внезапно или постепенно. Признаки метеоризма нарастают каждый час. Боли и видимая перистальтика толстой кишки отмечаются только в области слепой кишки и ее восходящего отдела.

Рвота появляется только после длительной обтурации толстой кишки.



При пальцевом исследовании прямой кишки, как правило, выявляется ее раздутая ампула.

При подозрении на острую кишечную непроходимость проведение пальцевого исследования прямой кишки является обязательным диагностическим мероприятием.

Тромбоз и эмболия брыжеечных сосудов (сосудистая форма острой кишечной непроходимости)

Острые нарушения кровоснабжения тонкой кишки вследствие закупорки брыжеечных сосудов встречаются гораздо чаще, чем распознаются в клинической практике. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики заболеваний группы «острый живот». По данным статистических наблюдений, примерно 7-10% всех эмболии относится к мезентериальным сосудам.

В диагностике и дифференциальной диагностике этого заболевания имеет значение наличие в анамнезе больных заболеваний сердца и сосудов, способствующих наступлению описываемого патологического состояния. 80% больных с острым нарушением мезентериального кровообращения до этого более или менее продолжительное время страдали теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Началу болезни присуще внезапное появление острых болей в животе, не имеющих четкой локализации и нередко принимающих нестерпимый характер. Болевой синдром зачастую протекает на фоне выраженного коллапса, что подтверждается частым пульсом слабого наполнения. При ощупывании живот мягкий, умеренно болезненный. Аскультативно определяется усиление перистальтики вследствие ишемии кишечника, что сопровождается жидким стулом, нередко кровавым.



В клинической картине с самого начала наблюдается выраженное несоответствие между тяжестью общего состояния и незначительными объективными местными находками со стороны брюшной полости. Затем местные клинические проявления изменяются очень быстро. Дальнейшее ухудшение общего состояния больных сопровождается исчезновением перистальтики и нарастанием всех признаков метеоризма. Иногда при ощупывании живота ощущается неопределенное резистентное образование - выключенный из кровоснабжения участок кишки.

Через 6-8 часов от начала заболевания развивается клиническая картина острого разлитого перитонита с ярко выраженными положительными симптомами: сухой язык, тахикардия, тошнота, рвота, непроизвольное мышечное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского.

Смешанные формы острой механической кишечной непроходимости

Острая спаечная кишечная непроходимость

Острая спаечная кишечная непроходимость наблюдается у лиц. перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости и страдающих спаечной болезнью кишечника. Причины образования спаек в брюшной полости в послеоперационном периоде неизвестны. Наличие спаек и прогрессирование спаечного процесса приводит к обострению спаечной болезни. Спайки могут вызывать различные формы смешанной механической кишечной непроходимости: странгуляцию, перекрут и заворот петель кишечника, их ущемление.

Острая спаечная кишечная непроходимость, как правило, начинается со схваткообразных болей в животе, интенсивность которых постепенно нарастает. Затем присоединяются сухость во рту, тошнота, неоднократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота.

При постановке диагноза острой спаечной кишечной непроходимости следует учитывать такие обстоятельства, как ранее перенесенное оперативное вмешательство на органах живота (одно или несколько), наличие в анамнезе подобных приступов болей в животе, которые проходили самостоятельно или после клизмы.

При осмотре таких больных прежде всего отмечают наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, нередко вздутие и асимметрию живота, при его аускультации хаотичные и самые разнообразные кишечные шумы, а перкуссией передней брюшной стенки выявляют мозаичность перкуторного тона в различных ее отделах.

Прогрессирование заболевания приводит к быстрому нарастанию всех признаков интоксикации на фоне развития клинической картины острого разлитого перитонита.

Инвагинация

Инвагинация кишок преимущественно встречается у детей в возрасте от 4-х месяцев до 4-х лет (80%) и у стариков. У детей более старшего возраста, а также юношей и лиц среднего возраста она встречается крайне редко.

Для этого вида острой кишечной непроходимости характерна диагностическая триада:

• внезапно возникающие острые схваткообразные боли в животе, протекающие в виде приступов со «светлыми» промежутками;
• определяемая пальпацией подвижная или фиксированная колбасовидная опухоль в животе, нередко являющаяся причиной его асимметрии;
• тенезмы и частый стул с небольшим количеством каловых масс, слизи и крови.

Видео: Острый живот

При пальцевом исследовании прямой кишки в ее просвете нередко можно выявить инвагинат - образование цилиндрической формы, которое можно обойти пальцем со всех сторон. На перчатке после проведения исследования следы кала, слизь и кровь.

Для инвагинации характерно также учащение приступов схваткообразных болей в животе, сокращение продолжительности «светлых» промежутков между ними, нарастание всех признаков тяжелой интоксикации и в конечном итоге - развитие перитонита.

Лечебно-тактические установки врачу неотложной помощи при оказании пособий больным с острой кишечной непроходимостью на догоспитальном этапе

При острой кишечной непроходимости не следует ожидать непременного появления всех симптомов, так как это может привести к слишком поздней диагностике. Больной с острой кишечной непроходимостью или подозрением на нее подлежит экстренной госпитализации.

При частой изнуряющей рвоте ему вводят зонд в желудок, при тяжелом состоянии и выраженной интоксикации - сердечные средства, внутривенно солевые и плазмозамещающие растворы. Его переносят на носилках, положение при транспортировке на спине с приподнятым головным концом, нижние конечности должны быть слегка согнуты в коленях и тазобедренных суставах.

При ранней доставке больного в стационар и своевременной операции летальность при этом тяжелом заболевании оказывается в несколько раз ниже, чем при поздней госпитализации.

Острый перитонит

Острый перитонит - угрожающее жизни микробное инфицирование брюшной полости, которое приводит к тяжелой интоксикации с повреждением многих органов. Он должен рассматриваться как тяжелейшее заболевание. Чаще всего острый перитонит возникает вследствие прогрессирующего воспаления органов брюшной полости (червеобразного отростка, желчного пузыря, поджелудочной железы) или их перфорации. Он может быть местным и диффузным.

При развитии перитонита и распространении воспалительного процесса наступает кульминация нарушений в различных органах и системах. Так, наряду с выраженными патологическими сдвигами в свертывающей системе он вызывает серьезные нарушения в деятельности сердца, легких, почек и головного мозга, а также во всех видах обмена веществ. Все это нередко проявляется в развитии острой паралитической непроходимости кишечника.

Больные с острым перитонитом жалуются на резкую слабость, с трудом переносимые боли в животе, тошноту, рвоту, сухость во рту. При их осмотре выявляют выраженную тахикардию при часто нормальной или субфибрильной температуре тела, сухие губы, сухой язык, неучастие передней брюшной стенки в акте дыхания, выраженную болезненность живота и непроизвольное мышечное напряжение его стенок при поверхностной перкуссии и пальпации, другие положительные симптомы раздражения брюшины Щеткина - Блюмберга, Воскресенского.

Все больные с острым перитонитом нуждаются в немедленной госпитализации в хирургический стационар. При наличии частой рвоты им вводится зонд в желудок, укладывается холод на живот. При тяжелом состоянии с падением артериального давления - оксигенотерапия, сердечные средства, вливание солевых и плазмозамещающих растворов.

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда