Хирургия кишечная непроходимость

URL

Кишечная непроходимость - это частичное или полное нарушениепассажа содержимого по кишечнику. Частота - 8-9% среди всех заболеванийбрюшной полости. Летальность - до 25%.

Этиология:
1. Врожденный характер (атрезия кишечника, прямой кишки, и другихотделов), болезнь Гиршпрунга: в стенке кишечника резко сниженоколичество ауэрбаховских сплетений, что ведет к нарушению перистальтики.Заболевание выявляется педиатрами. Дети отстают в развитии, страдаютдлительными запорами.
2. Приобретенный характер.

Кишечную непроходимость разделяют по течению:
· Частичная
· Полная
· Хроническая
В нашей стране этой классификацией не пользуются. Мы подразумеваемпод кишечной непроходимостью только острое понятие. Кишечная непроходимостьможет быть компенсированной, но этот термин применяется толькопо отношению к раку прямой кишки.
Компенсированная: удается вызвать стул путем соблюдения диеты.
Субкомпенсированная: больные пользуются слабительными.
Эти формы кишечной непроходимости требуют плановой операции. Декомпенсированнаякишечная непроходимость эквивалентна понятию острая кишечная непроходимость.
Вся группа кишечной непроходимости делится на:
I Динамическая кишечная непроходимость
1. Паралитическая (парез) КН может быть в послеоперационном периоде,у больных с печеночной, почечной коликой и др.
2. Спастическая КН. При этой форме наблюдается спазм какого-тофрагмента кишечника, что может быть при свинцовой интоксикации,глистной инвазии.
Лечение динамической КН: консервативное - этиологическое лечение:дезинтоксикация, антибиотики, прозерин, перидуральная блокада.

II Механическая кишечная непроходимость. Эту форму КН необходимооперировать.
1. Странгуляционная КН - сужение просвета кишки сочетается с давлениембрыжейки, это может быть за счет спаечного процесса, ущемленнойгрыжи, заворота тонкой или сигмовидной кишок. Однако чаще этовид КН встречается при спаечной болезни. Отметим что странгуляционнаяКН - это, как правило, тонкокишечная непроходимость (страдаютмолодые люди).
2. Обтурационная КН - сужение просвета происходит изнутри. Брыжейкане вовлекается. Наиболее частой причиной является рак. ОбтурационнаяКН, как правило, толстокишечная непроходимость. Могут обтурироватькамни желчного пузыря, что наблюдается при запущенной ЖКБ - приобразовании свищей.

III Смешанная форма - инвагинация приводящего отдела в отводящийотдел кишки. Наблюдаются странгуляционная и обтурационная кишечнаянепроходимость.

Видео: Симптомы острой хирургической патологии брюшной полости

IV Гемостатическая непроходимость. Связана с заболеваниями сосудов.

Чаще всего о КН можно думать в следующих возрастных группах:сразу после рождения, 17-40 лет (странгуляционная непроходимость).

Видео: Laparoscopy in Acute Intestinal Obstrucrion

Патогенез.
Основная причина тяжести состояния больных или летального исхода- потеря жидкости, ферментов, электролитов, нарушении кислотно-щелочногоравновесия, интоксикация и воздействие бактериального фактора.В норме за сутки в кишечник выделяется 8-10 литров жидкости (желудочный,панкреатический сок и др.), затем идет реабсорбция. При кишечнойнепроходимости реабсорбции нет.

Клиника.
Квадрат симптомов при КН.
· Боль в животе. Боли носят приступообразный, схваткообразныйхарактер. У больных холодный пот, бледность кожных покровов. Больныес ужасом ожидают следующих приступов. Боли могут стихать: например,был заворот, а затем кишка расправилась, что привело к исчезновениюболей, но исчезновение болей очень коварный признак, так как пристрангуляционной КН происходит некроз кишки, что ведет к гибелинервных окончаний, следовательно, пропадает боль.
· Рвота. Многократная, сначала содержимым желудка, потом содержимым12 п.к. (отметим, что рвота желчью идет из 12 п.к.), затем появляетсярвота с неприятным запахом.
· Вздутие живота, асимметрия живота
· Задержка стула и газов - это грозный симптом, говорящий о КН.
Язык при КН сухой, могут быть слышны кишечные шумы, даже на расстоянии,видна усиленная перистальтика. Можно прощупать раздутую петлюкишки - симптом Валя. Обязательно надо исследовать больных perrectum: ампула прямой кишки пустая - симптом Грекова или симптомобуховской больницы.
Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: это бесконтрастноеисследование - появление чаш Клойбера.

Видео: Непроходимость кишечника, аскаридоз. Операция на кишечнике

Дифференциальный диагноз:
Странгуляционная КН: тонкокишечная непроходимость, бурная клиника,молодой больной, который во время приступов мечется на кровати.Если больной старый, вялая клиника, все это на фоне рака толстойкишки, то это толстокишечная (обтурационная) непроходимость. Выполняетсясрочная ректороманоскопия, затем колоноскопия. Большинство опухолей,которые дают кишечную непроходимость, располагаются в левой половинетолстой кишки. Ирригоскопия: контрастное исследование толстойкишки (необходимо 1.5 - 2 л контраста, которые вводят путем тугогонаполнения).

Лечение.
Тактика до операции:
1. Дренирование желудка, очистительная (сифонная при необходимости)клизма, спазмолитики, паранефральная блокада. Все мероприятиядолжны занимать не более 2 часов с момента поступления больного.
2. В случае разрешения кишечной непроходимости после проведенияконсервативной терапии больной подлежит клиническому обследованиюдля выяснения причины непроходимости.
3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показанаэкстренная операция.

Предоперационная подготовка.
1. Дренирование желудка.
2. Препараты для регуляции систем дыхания и кровообращения (кордиамин,сульфокамфоин, коргликон, курантил).
3. Инфузионная терапия в необходимом объеме (полиглюкин и гидрокортизонпри низком АД, растворы глюкозы, Рингера - Локка, гемодез, нативнаяили сухая плазма, солевые и полиионные растворы).
4. Премедикация: омнопон, атропина сульфат, димедрол.

Тактика во время операции.
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.
2. Операционный доступ - срединная лапаротомия.
3. Новокаиновая блокада корня брыжейки кишечника.
4. Осмотр. При ревизии петли кишечника перемещают осторожно спомощью салфеток, смоченных в изотоническом растворе.
5. Устранение непроходимости и определение жизнеспособности кишки
· Декомпрессию тонкой кишки выполняют через носоглотку, толстой- через прямую кишку. Возможна декомпрессия через энтеростомическоеотверстие в отводящей петле. Жизнеспособность кишки определяютвизуально по цвету (розовая), перистальтике (перистальтирует)и пульсации сосудов- с помощью доплерографии, ЭМГ, спектроскопии.
· При нежизнеспособности производят резекцию измененного участкакишки с удалением приводящей петли на протяжении 30-50 см, отводящей- 10-20 см с последующим наложением анастомоза бок в бок или конецв конец.
6. Если причина непроходимости раковая опухоль, можно предпринятьразличные тактические варианты.
А. При опухоли слепой, восходящей ободочной кишок, печеночногоугла:
· Без признаков перитонита показана правосторонняя гемиколонэктомия
· При перитоните и тяжелом состоянии больного - илеостомия, туалети дренирование брюшной полости.
· При неоперабельной опухоли и отсутствии перитонита - илетотрансверзостомия
Б. При опухоли селезеночного угла и нисходящего отдела ободочнойкишки:
· Без признаков перитонита проводят левостороннюю гемиколонэктомию,колостомию.
· При перитоните и тяжелых гемодинамических нарушениях показанатрансверзостомия.
· Если опухоль неоперабельная - обходной анастомоз, при перитоните- трансверзостомия.
· При опухоли сигмовидной кишки - резекция участка кишки с опухольюс наложением первичного анастомоза либо операция Гартмана, илиналожение двуствольной колостомы.
7. устранение странгуляционной кишечной непроходимости. При узлообразовании,завороте - устранить узел, заворот, при некрозе - резекция кишки-при перитоните - кишечная стома.
8. При инвагинации производят деинвагинацию, мезосигмопликациюГаген-Торна, при некрозе - резекцию, при перитоните - илестому.Если инвагинация обусловлена дивертикулом Меккеля - резекция кишкивместе с дивертикулом и инвагинатом.
9. При спаечной кишечной непроходимости показано пересечение спаеки устранение "двустволок". С целью профилактики спаечнойболезни брюшную полость промывают растворами фибринолитиков.
10. В конце операции при всех видах кишечной непроходимости брюшнуюполость тщательно санируют и вводят разгрузочные зонды в кишечник.