Механическая кишечная непроходимость: симптомы, диагностика, лечение, причины

Клинические проявления включают схваткообразную боль, рвоту, задержку стула и отхождения газов. Диагноз основывается на клинических признаках и подтверждается при рентгенографии Прюшной полости. Лечение включает введение растворов, назогастральное дренирование и - в большинстве случаев полной непроходимости - хирургическое вмешательство.

Механическую непроходимость можно разделить на тонкокишечную (включая уровень двенадцатиперстной кишки) и толстокишечную. Обструкция может быть частичной и полной. Примерно в 85% случаев частичная тонкокишечная непроходимость разрешается без хирургического вмешательства, а в 85% случаев полной тонкокишечной непроходимости необходима операция.

Причины механической кишечной непроходимости

Самые частые причины механической непроходимости - спайки, грыжи и опухоли. Другие распространенные причины - дивертикулит, инородные тела, заворот (перекрут кишки на ее брыжейке), инвагинация (проникновение одного сегмента кишечника в другой), а также каловый завал. В определенных сегментах кишечника развиваются различные патологические процессы.

Патофизиология механической кишечной непроходимости

При простой механической непроходимости первоначальных нарушений кровотока в кишечной стенке не отмечается. Проглоченные жидкость, пища, пищеварительный секрет, газ накапливаются выше уровня преграды. Проксимальная часть кишки растягивается газами, а дистально расположенный сегмент спадается. Секреторная и всасывающая функции слизистой оболочки угнетены, стенка кишечника становится отечной, с застойными изменениями. Прогрессирует растяжение кишечника, с нарастанием расстройств перистальтики и секреции и повышением риска обезвоживания и странгуляционной непроходимости.

Странгуляционная непроходимость сопровождается нарушением кровоснабжения кишечника- она составляет примерно 25% случаев тонкокишечной непроходимости. Как правило, она ассоциирована с грыжей, заворотом и инвагинацией.  В первую очередь нарушается венозный кровоток, затем возникает артериальная окклюзия, что приводит к быстрому развитию ишемии стенки кишечника. Ишемизированная кишка становится отечной, подвергается инфарктным изменениям, что ведет к гангрене и перфорации.

Перфорация может развиваться в ишемизированном сегменте или при развитии значительной дилатации. Риск высок, если слепая кишка достигает диаметра > 13 см.

Симптомы и признаки механической кишечной непроходимости

Тонкокишечная непроходимость сопровождается развитием симптоматики в течение короткого времени после возникновения: схваткообразные боли в животе, локализующиеся в центральной части живота - вокруг пупка, рвота и - при полной непроходимости - задержка стула. При частичной непроходимости может развиваться диарея. Выраженная боль постоянного характера указывает на развитие странгуляции. В отсутствие странгуляции пальпаторная болезненность живота не определяется. Характерны усиленные звонкие перистальтические шумы, нарастающие на волне схваткообразной боли. При развитии инфаркта появляется болезенность живота при пальпации, при аускультации выявляется «немой» живот или минимально выраженные перистальтические шумы. Шок и олигурия - грозные признаки, указывающие на далеко зашедшую стадию простой механической непроходимости либо странгуляции.

Толстокишечная непроходимость, в отличие от тонкокишечной, как правило, сопровождается менее яркими и постепенно нарастающими симптомами. Нарастающий запор сменяется полной задержкой стула и вздутием живота. Может развиваться рвота, однако она наблюдается не во всех случаях. При физикальном обследовании обычно определяется вздутие живота с урчанием низкого тембра. Может пальпироваться объемное образование, расположение которого соответствует месту обструкции опухолью. Системные проявления обычно выражены умеренно, дефицит воды и электролитов не характерен.

Заворот нередко характеризуется острым началом. Боль носит постоянный характер, иногда с наложением волн коликообразных ощущений.

Диагностика механической кишечной непроходимости

• Рентгенография брюшной полости.

Необходимо провести рентгенографию брюшной полости, которая, как правило, позволяет распознать непроходимость. Несмотря на то что только лапаротомия со всей определенностью позволяет судить о наличии странгуляции, тщательное клиническое наблюдение позволяет заподозрить ее на ранних стадиях. Повышение уровня лейкоцитов в крови и ацидоз могут указывать на развитие странгуляции.

На обзорной рентгенограмме при тонкокишечной непроходимости определяется каскад расширенных петель тонкой кишки, однако подобные изменения могут быть при непроходимости правой половины ободочной кишки. Уровни жидкости в толстой кишке могут определяться в положении стоя. Сходные, хотя и менее тяжелые изменения при рентгенографии и клинические симптомы наблюдаются при иле-усе (парезе кишечника без обструкции)- различить эти состояния бывает трудно. Расширенные петли и уровни жидкости могут отсутствовать при обструкции верхнего отдела тощей кишки и при странгуляционной непроходимости по типу «закрытой петли». В инфарцированной толстой кишке при рентгенографии могут определяться изменения, сходные с объемными образованиями. Наличие газа в стенке кишки (pneumatosis intestinalis) указывает на гангрену.

Видео: Цистит у женщин. Причины возникновения, симптомы и лечение

Лечение механической кишечной непроходимости

• Декомпрессия с помощью назогастрального зонда.
• Внутривенное введение жидкостей,
• Внутривенное введение антибиотиков при подозрении на ишемию кишечника.

При острой непроходимости лечебные мероприятия должны проводиться одновременно с диагностическими. Обязательно наблюдение пациента хирургом.

Поддерживающие мероприятия при тонко- и толстокишечной непроходимости сходны: назогастральное дренирование, внутривенное введение растворов (0,9%-ный раствор натрия хлорида или раствор Рингера с лактатом с целью восполнения внутрисосудистого объема), установка мочевого катетера для контроля баланса жидкости. Восполнение потерь электролитов проводится с учетом лабораторных данных, хотя при повторной рвоте высока вероятность дефицита Na и К в сыворотке. При подозрении не ишемию или инфаркт кишечника перед лапаротомией необходимо назначить антибиотики.

Специфические меры. Непроходимость двенадцатиперстной кишки у взрослых служит показанием к резекции, а если образование не подлежит удалению, - к проведению паллиативной гастроеюностомии.

При полной тонкокишечной непроходимости предпочтительно проведение лапаротомии в ранние сроки, хотя хирургическое вмешательство у тяжелых больных с дегидратацией можно отложить на 2-3 ч до улучшения состояния водного баланса и увеличения отделения мочи. «Виновное» образование по возможности удаляют. Если причиной непроходимости послужил желчный камень, его удаляют способом энтеротомии, а необходимости проведения холецистэктомии нет. Необходимо принимать меры для предотвращения рецидива, в частности, ушивать грыжи, удалять инородные тела, проводить лизис брюшинных сращений. В некоторых случаях при ранней послеоперационной непроходимости или повторных эпизодах спаечной непроходимости, при условии отсутствия признаков раздражения брюшины, вместо лапаротомии можно прибегнуть к введению длинного кишечного зонда (многие специалисты с тем же успехом применяют обычный назогастральный зонд).

Диссеминированный канцероматоз брюшины с вторичной тонкокишечной непроходимостью - основная причина смерти при раке органов пищеварения у взрослых. Наложение анастомозов в обход участка непроходимости -хирургическим путем или методом эндоскопического стентирования - оказывает непродолжительный паллиативный эффект.

В случаях рака толстой кишки с непроходимостью в части случаев может проводиться од-ноэтапная операция резекции с наложением анастомоза, с или без формирования временной колостомы/илеостомы. При невозможности выполнения такого вмешательства проводится резекция опухоли с наложением колостомы/илеостомы- закрытие стомы можно провести позже. В части случаев проводится «диверсионная» колостомия с отсроченной резекцией.

Если непроходимость связана с дивертикулитом, нередко имеется перфорация кишки. Удаление пораженного участка может оказаться очень сложным, однако показано при наличии перфорации и разлитого перитонита. Проводится резекция с наложением колостомы, анастомозирование проводится позже.

Каловый завал, как правило, развивается на уровне прямой кишки, его ликвидируют ручным способом или с помощью клизм. Однако при каловом завале, иногда в смеси с барием или антацидами, при котором развивается полная непроходимость (обычно на уровне сигмовидной кишки), показана лапаротомия.

Основные положения

• В большинстве случаев причинами непроходимости служат спайки, грыжи и опухоли.
• Вследствие рвоты и секвестрации жидкости в третье пространство снижается объем циркулирующей крови.
• При продолжительной непроходимости может развиваться ишемия, инфаркт и перфорация кишечника.
• Перед хирургическим вмешательством следует прибегнуть к декомпрессии с помощью назогастрального зонда и внутривенному введению жидкости.
• При рецидивирующей непроходимости на фоне спаек более целесообразно сначала прибегнуть к декомпрессии с помощью назогастрального зонда, а не к неотложному хирургическому вмешательству.