Диагностика и первая медицинская помощь при остром аппендиците

Видео: Профессор Руксин В.В. Скорая медицинская помощь при остром коронарном синдроме

Острый аппендицит составляет около 75 % острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Характерны большое число форм и полиморфизм, непостоянство клинических проявлений. Диагноз нередко затруднен- основывается на комплексном анализе клинической симптоматики- лабораторные данные имеют вспомогательное значение. Возможны различные варианты положения червеобразного отростка (левостороннее, подпеченочное, в полости малого таза)

Простой (катаральный) аппендицит

Симптоматика в первые часы может быть малоотчетливой. Заболеванию иногда предшествуют незначительные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.

Симптомы. Жалобы на внезапные (часто) боли в животе (постоянные, умеренные, но иногда жгучие, колющие), изредка отмечаются схваткообразные боли (при закупорке червеобразного отростка. Вначале боли локализуются в околопупочной или в надчревной области (симптом Кохера), редко—в правом подреберье или по всему животу Через несколько часов они перемещаются в правую подвздошную область- возможна иррадиация болей в правое (чаще) яичко.

Если выраженный болевой синдром сохраняется в течение 24 ч от начала приступа, то это свидетельствует о значительных изменениях червеобразного отростка. Больные находятся в положении лежа на спине, но перемещений в кровати избегают Язык вначале не изменен, позже — обложен, суховат Тошнота (в 50—60 %), рвота (около 40 %) однократная, через 1—2 ч после начала приступа.

Появление многократной рвоты свидетельствует о возможности перитонита.

Стула чаще нет Газы не отходят Может быть понос, иногда нормальный сту.

Пульс вначале не изменен- к концу первых суток учащен до 90 — 100 уд/мин (более характерно), иногда замедлен или не изменен. Температура тела вначале нормальная (часто), затем постепенно повышается до 38° С (обычно в течение первых суток)

Живот болезнен при пальпации в правой подвздошной области- в течение первых часов болезненность может не определяться. Мышцы передней стенки живота напряжены (90%), в основном в правой подвздошной области. Изредка гиперестезия, болезненность кожи. Иногда удается пропальпировать инфильтрат (чаще в начале 3-х суток) Симптом Щеткина — Блюмберга в раннем периоде может не отмечаться, однако это не должно служить основанием к отказу от диагноза «острый аппендицит».

Симптом кашлевого толчка (болезненность в правой подвздошной области при кашле) Симптом Ситковского (усиление или появление болей при повороте на левый бок) Симптом Крымова (болезненность при пальпации через паховый канал)

Симптом Бартамье (усиление болей в правой подвздошной области при пальпации ее у больного, находящегося на левом боку) непостоянен, может быть положительным (чаще отмечается при спаечном процессе) Симптом Ровзинга (передаточная болезненность в зоне слепой кишки при толчкообразной пальпации слева, в области нисходящей кишки) недостаточно надежен (в частности, вследствие напряжения мышц передней брюшной стенки)



Важный диагностический признак — болезненность при пальпации маточно-прямокишечного (пузырно-прямокишечного) пространства (ректальное исследование) Температура в прямой кишке может быть повышена на 1-2° С.

В крови вначале лейкоцитоз 8 • 109/л-4-9 • 109/л- может доходить до 10- 109/лч- 15 • 109/л. Гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево до палочкоядерных и метамиелоцитов, высокая степень токсических изменений нейтрофилоцитов, особенно в сочетании с положительным симптомом Щеткина — Блюмберга, с повышением температуры тела характерны для гнойного аппендицита.

Признаки возникновения деструктивного аппендицита

Появление выпота на серозных покровах возможно через 12 ч после начала острого аппендицита, выпота в брюшной полости — на 2-е сутки. Перитонит иногда отмечается на 2—3-й сутки.

Прогрессивное ухудшение общего состояния — частый признак. Раннее учащение пульса при относительно невысокой температуре тела (опасность гангренозной формы, прободения- интоксикация) Отсутствие симптома Щеткина — Блюмберга в раннем периоде, хорошая выраженность его к исходу первых суток. Относительно быстрое появление этого симптома практически во всех отделах живота (возможность выпота в брюшную полость, перитонита) Многократная рвота (возможность перитонита)



Повышение температуры тела в первые сутки до 39° С и более. Кратковременное стихание клинических проявлений, затем быстрое развитие характерной картины перитонита- повышение температуры в прямой кишке. Пальпаторное выявление в правой подвздошной области болезненного инфильтрата на 3—4-е сутки (границы инфильтрата отчетливые)

В крови высокий лейкоцитоз, выраженный сдвиг в формуле влево, токсические изменения нейтрофилоцитов.

Основные особенности деструктивных форм аппендицита

Флегмонозный аппендицит

Боли в правой подвздошной области, постепенно нарастающие, чаще интенсивные. Озноб. Высокая температура тела (39° С и более). Пульс учащен. Дыхание поверхностное, грудного типа. Нередко рвота. Язык сухой, обложенный. Живот несколько вздут, в акте дыхания почти не участвует. Резкая болезненность при пальпации, главным образом правой подвздошной области.

Напряжение мышц передней брюшной стенки (преобладает в правой подвздошной области) Симптом Щеткина — Блюмберга положительный- у части больных — во всех отделах живота или в его правой половине. Симптом Ровзинга иногда положительный. В крови лейкоцитоз выраженный, сдвиг в формуле влево. В моче могут быть белок, эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

При дальнейшем прогрессировании процесса возможно возникновение разлитого перитонита, образование инфильтрата.

Гангренозный аппендицит

Может развиться уже в течение первых 12 ч с момента начала заболевания. Клинические проявления иногда умеренно выраженные. Стихание болей на фоне ухудшения общего состояния     важный симптом.

Тяжелое общее состояние больного. Температура тела повышена до 39-400 С (может быть понижена) Пульс учащенный, 120 уд/мин, слабого наполнения. Несоответствие между температурой тела и пульсом. Озноб. Язык сухой, обложенный.

Местные проявления довольно незначительные. Боли в животе нередко малоинтенсивные. Болезненность при пальпации правой подвздошной области умеренная. Стул отсутствует. Газы не отходят. Симптом Щеткина — Блюмберга отмечается во всех отделах живота. В крови лейкоцитоз, нейтрофилез.

Перфоративный аппендицит

Перфорация червеобразного отростка может наступить даже в первые 12—24 ч от начала заболевания.

В развитии процесса могут быть существенные различия. Начальный период — по типу простого или флегмонозного аппендицита, в дальнейшем — резкое ухудшение общего состояния, картина гнойного перитонита.

Бурное развитие процесса (нередко) Тяжелое общее состояние в начальном периоде, возбуждение, беспокойство. Быстрое нарастание интоксикации. Возникновение разлитого перитонита. Боли в животе быстро стихают. Наступает безразличие к окружающему, апатия. Резко осунувшиеся черты лица, запавшие щеки. Кожные покровы сморщены, землистого оттенка. Запавшие глаза окружены темными кругами- тусклый взор. Язык сухой, обложенный. Тошнота, многократная рвота.

Пульс учащенный, 100—120 уд/мин, мягкий. Артериальное давление понижено. Дыхание поверхностное, грудного типа. Температура тела может быть снижена.

Живот болезнен при пальпации вначале в правой подвздошной области, через несколько часов — в остальных отделах (меньше). Мышцы передней брюшной стенки напряжены в правой подвздошной области или в правой половине, или во всех отделах живота. Симптом Щеткина — Блюмберга резко положителен во всех отделах.
В крови значительный лейкоцитоз.