Неотложная помощь и обследование при травме головы

Видео: Бытовая травма - Неотложная помощь - Доктор Комаровский

Персонал, оказывающий догоспитальную помощь, должен получить от свидетелей или родственников пострадавшего сведения о состоянии пациента непосредственно после травмы. Необходимо выяснить состояние дыхания, длительность потери сознания, а также возможное наличие словесного контакта и движения конечностями.

Кроме того, следует отметить механизм повреждения, время получения травмы, наличие промежутка просветления сознания, употребление наркотиков или алкоголя. Эта информация регистрируется в специальной карте, которая передается с пациентом в отделение неотложной помощи. Важны также дополнительные сведения от персонала, наблюдавшего за пострадавшим на догоспитальном этапе.

Жизненно важные признаки

Важное значение для пациентов с травмой головы имеют адекватная оксигенация и вентиляция легких, так как гипоксия и гиперкарбия могут превратить обратимые повреждения мозга в необратимые. Умеренная гиперкарбия способна вызывать глубокую церебральную вазодилатацию, приводящую к повышению ВЧД с последующим расстройством дыхания. Увеличивается вероятность создания порочного круга, когда вторичное поражение мозга оказывается более значительным, чем повреждение, вызванное первичной травмой.

Повышение систолического давления может отражать увеличение ВЧД и являться составляющей рефлекса Кушинга (гипертензия и брадикардия). Артериальная гипертензия — это попытка организма поддержать церебральное перфузионное давление. Гипотензия редко обусловлена травмой головы, за исключением терминального состояния с мозговым коллапсом.

Важными исключениями в этом аспекте являются:

значительная кровопотеря при повреждениях скальпа;
младенцы и маленькие дети с относительно небольшим объемом циркулирующей крови, у которых кровоизлияние в эпидуральное пространство или под апоневротический шлем может вызвать гиповолемический шок.

Гипотензия у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой может привести к значительным нарушениям неврологической функции. Кровяное давление должно быть восстановлено до проведения тщательного неврологического обследования.

Неврологическое обследование

Неврологическое обследование имеет существенное значение для определения тяжести черепно-мозговой травмы и клинического течения. Оно должно быть адекватным для выполнения указанных выше задач, но достаточно быстрым, чтобы не задерживать неотложного лечения пациента. Повторные обследования необходимы для определения стабильности состояния, его улучшения или ухудшения.

Уровень сознания является наиболее важным фактором в неврологической оценке пациента с черепно-мозговой травмой. Использование шкалы Глазго, разработанной Teasdale и Jennett, входит в систему обследования, которое может осуществляться медицинским персоналом любого уровня и дает высокую воспроизводимость результатов.

По шкале комы оценивают три аспекта реактивности:

открывание глаз;
характер словесного контакта;
двигательная реакция.

Оценка в каждой категории дается на основании вполне определенной серии ответов, указывающих на степень неврологических нарушений.

Открывание глаз

Спонтанное открывание глаз предполагает функционирование центров ретикулярной формации. Однако это не означает наличия сознания. При отсутствии спонтанного открывания глаз используются вербальные стимулы или команды. Если при вербальной стимуляции пациент не открывает глаза, то применяется болевая стимуляция, например сильные щипки или давление на ногтевое ложе.

Вербальная реакция

Сохранение речи означает относительную интактность центральной нервной системы. Упорядоченная речь предполагает наличие сознания как такового и ориентации в окружающем пространстве. Пациент должен назвать свое имя и ориентироваться во времени и пространстве. Характеристика "дезориентирован и коммуникабелен" означает наличие хорошо артикулированной и упорядоченной речи при одновременной дезориентации. Произношение "несоответствующих" слов отмечается при наличии отдельных (очень редких) восклицаний. Нечленораздельная речь включает бессвязное бормотание, мычание или стоны без распознаваемых слов.

Двигательная реакция

Оценка двигательной реакции по шкале Glasgow является наиболее важной и воспроизводимой частью обследования. Подчинение словесным командам означает способность пациента свободно двигать любой конечностью без болевой стимуляции. Способность локализовать боль означает целенаправленное движение конечностью в зависимости от местонахождения болевого раздражителя.

Сгибание-отдергивание означает, что пациент отдергивает конечность, сгибая ее в сторону, противоположную болевому раздражителю. Аномальная флексия означает постоянно появляющуюся реакцию декортикации. Ответная реакция в форме разгибания — отведение и внутренняя ротация плеча и пронация предплечья — означает децеребрацию. Отсутствие ответа свидетельствует о гипотонии или вялом параличе, определенно указывающем на потерю медуллярной функции. У пациентов с черепно-мозговой травмой и вялым параличом возможно наличие сочетанного повреждения спинного мозга.

Максимально возможное количество баллов по шкале комы — 15, а минимальное — 3. Тяжелая травма головы соответствует показателю 8 (или ниже), который сохраняется в течение 6 ч. Повреждение средней тяжести определяется по этой шкале в пределах от 9 до 12, а легкое — от 13 до 15.

Необходимо тщательно определить размеры зрачков в миллиметрах и оценить их реакцию на свет. Расширение зрачка на фоне снижения уровня сознания в значительной степени предполагает грыжевое выпячивание мозга в сочетании с компрессией глазодвигательного нерва.

Функция ствола оценивается по наличию корнеального рефлекса, вызываемого жгутиком Клинекса или хлопковой нитью. Рефлекторная дуга берет начало в варолиевом мосту- с помощью ее афферентных волокон осуществляется связь с глазной ветвью пятого нерва, а эфферентных волокон — с лицевым нервом. Кроме того, для определения целостности ствола мозга необходимо оценить окулоцефалический ("глаза куклы") или окуловестибулярный ответ (тестирование с ледяной водой).

Окулоцефалический рефлекс не следует определять до тех пор, пока шейный отдел позвоночника не исследован на наличие перелома. Одной рентгенограммы шейного отдела позвоночника в латеральной проекции недостаточно. По наличию или отсутствию рвотного рефлекса и спонтанного дыхания в дальнейшем оценивается состояние нижнего участка варолиева моста и продолговатого мозга.

Поскольку диагностика перелома основания черепа является первоочередной задачей клинициста, необходимо распознать его физические признаки- они включают следующее:

гематимпанум, или кровянистые выделения из уха;
ринорея или оторея;
кровоподтеки за ушной раковиной (признак Battle);
периорбитальный экхимоз;
расстройства функции I, II, VII и VIII черепных нервов.

Видео: Жить Здорово! Симптомы сотрясения мозга

Диагностические тесты

Примерно 5 % пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой имеют сопутствующий перелом шейного отдела позвоночника. Рентгенография шейного отдела выполняется у всех пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, а также у больных с жалобами на сильную боль в шее или с симптомами неврологического дефицита, особенно с гипотонией или вялым параличом, предполагающим наличие повреждения шейного отдела спинного мозга.

Переднезадний и латеральный снимки черепа следует получить у пациентов с проникающим ранением черепа или с подозрением на компрессионный перелом. Рентгенограммы черепа позволяют установить локализацию инородного тела и определить степень сдавления внутричерепных структур костными отломками.

Кроме того, с их помощью диагностируются значительные линейные переломы. Если линия перелома пересекает сосудистую бороздку средней оболочечной артерии или синусы твердой мозговой оболочки или же проходит через затылочную кость в большое затылочное отверстие, то возможны серьезные осложнения. В первом случае следует исключить формирование эпидуральной гематомы, а при переломе затылочной кости весьма вероятна контузия лобных долей по механизму противоудара. Переломы затылочной кости, которые распространяются до большого затылочного отверстия, обнаруживаются на рентгенограммах в проекции Тауна.

Снимки, выполненные только в переднезадней и латеральной проекциях, не выявляют всех переломов. Если производится КТ-сканирование головы, то рентгенография независимо от возможных результатов, как правило, не является необходимой. У пациентов, не терявших сознания и не имеющих локальных неврологических симптомов, а также признаков компрессионного перелома или перелома основания черепа и без проникающего ранения головы, нет необходимости в проведении рентгенографии черепа. Особую проблему представляют пациенты с интоксикацией ввиду ненадежности их анамнестических данных- к тому же наркотики и алкоголь искажают неврологическую симптоматику. Этим пациентам обычно показана рентгенография черепа.

Основные показания к КТ-сканированию при черепно-мозговой травме:

стойкое нарушение сознания;
клинические проявления неврологических расстройств;
персистирующая локальная неврологическая симптоматика;
наличие переломов черепа в области средней оболочечной артерии или основных венозных синусов.

КТ позволяет определить локализацию и объем кровоизлияния, а также отличить кровоизлияние в паренхиму от отека или набухания мозга. С помощью КТ можно достоверно определить степень смещения срединных структур. При диагностике переломов основания черепа КТ-сканирование превосходит обычную рентгенографию черепа, но уступает последней при выявлении линейных переломов свода.

Лабораторные исследования при любых значительных повреждениях головы включают полный клинический анализ крови, определение электролитов, сахара крови, артериальных газов, анализ мочи, измерение уровня этанола и прямой токсикологический анализ (по показаниям). Следует получить данные о свертываемости крови, включая частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, уровень фибриногена и число тромбоцитов. Немедленно следует определить группу крови и провести пробы на перекрестную совместимость.

Во всех случаях тяжелой черепно-мозговой травмы, помимо рентгенографии черепа и шейного отдела позвоночника, обычно проводится рентгенография груди и таза.

Г. Л. Роксволд