Размещение и первая медицинская помощь при травме головы

Вопрос о том, кто из пациентов может быть без опасения отпущен домой, а кто из них должен быть госпитализирован, является весьма серьезным. Решение зависит от тяжести состояния пациента, наличия сопровождающих (друзей или родственников), а также от надежности результатов обследования. Например, пациент, за которым могут наблюдать члены семьи и у которого нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась лишь кратковременной потерей сознания, может быть отпущен домой.

Однако если в анамнезе есть указания на потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нем почти ничего не известно), то рекомендуется госпитализация. Пострадавшие со стойким нарушением сознания, общемозговой неврологической симптоматикой или локальным неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением, открытым или вдавленным переломом черепа должны быть госпитализированы. Судороги купируются внутривенным фенитоином (18 мг/кг массы- скорость введения — 20 мг/мин) при обязательном контроле сердечной деятельности и артериального давления.

Оценка неврологического статуса средним медицинским персоналом включает определение и документирование каждые 15—60 мин состояния сознания, размеров и реактивности зрачков, наличия движения конечностями и оценку жизненно важных признаков. О любом из выявленных нарушений немедленно сообщают нейрохирургу.

При отсутствии в госпитале нейрохирургического отделения часть пациентов может быть направлена для наблюдения в местную больницу, а другая часть — в нейрохирургический госпиталь. Пациенты, имеющие стойкое нарушение сознания, утратившие возможность выполнения простых команд или неспособные к речевому контакту, направляются в специализированное отделение. Пациенты, способные выполнять команды или реагировать на них, но имеющие анизокорию, латерализованную слабость конечностей, вдавленный перелом свода или перелом основания черепа, также нуждаются в госпитализации.

Любой пациент с неврологическими расстройствами независимо от состояния сознания должен быть быстро направлен в специализированный центр. Пациентов с внутричерепным кровоизлиянием любой выраженности лучше наблюдать в специализированном нейрохирургическом стационаре. У подавляющего большинства пациентов, входящих в вышеперечисленные категории, высока вероятность гибели в острый период или последующей инвалидности.

Перед отправлением пациента в другое лечебное учреждение должна быть установлена прямая связь между направляющим и принимающим врачами. Следует сообщить о состоянии кардиореспираторной системы и ЦНС, о наличии и частоте неврологических нарушений, а также о наличии множественных повреждений. Кроме того, следует определить наиболее подходящий способ транспортировки пострадавшего, необходимость искусственной вентиляции легких и введения каких-либо сильнодействующих препаратов, а также потенциальную нуждаемость в гемотрансфузии, особенно у младенцев и маленьких детей.

Пациенты с тяжелой черепно-мозговой травмой, анизокорией или латерализованными двигательными нарушениями нуждаются в проведении интенсивной терапии. Первоочередной задачей является поддержание адекватного дыхания при механической гипервентиляции. Во время интубации необходимо использовать (если это возможно) местную назофарингеальную и ларинготрахеальную анестезию. У возбужденных пациентов могут потребоваться миорелаксанты и седативные препараты для предупреждения увеличения ВЧД, хотя их введение влияет на результаты неврологического обследования. У таких пациентов необходимо как можно быстрее провести КТ-сканирование.

Следует помнить о возможном наличии перелома в шейном отделе позвоночника- в связи с этим предпочтение отдается назотрахеальной интубации, если только у пациента нет тяжелых переломов лицевого черепа или пластинки решетчатой кости. Если после интубации сохраняется подозрение на перелом в шейном отделе, то необходима иммобилизация позвоночника- возбужденным пациентам вводятся седативные препараты или миорелаксанты.

Гипотензия может вызвать значительное угнетение функции головного мозга из-за снижения церебрального перфузионного давления и метаболизма. Следует предпринять необходимые меры для восстановления адекватного артериального давления, что позволит получить точную оценку неврологического статуса. Лечение гипертензии в сочетании с повышенным ВЧД требует не меньшей осторожности. Попытки снижения АД могут привести к неадекватному перфузионному давлению. Кроме того, артериальное давление в этой ситуации может быть весьма чувствительным к введению гипотензивных препаратов, что обусловливает его резкие колебания. Лечение гипертензии должно быть направлено на адекватное замещение объема и снижение повышенного ВЧД.

Пациентам с латерализованными двигательными расстройствами, анизокорией, грубыми неврологическими нарушениями или с оценкой по шкале комы не более 6 баллов показана как можно более быстрая инфузия внутривенного маннитола (1 г/кг), вводимого в 500 мл 20 % раствора осмитрола через широкопросветный катетер. В мочевой пузырь должен быть введен катетер Фолея. Маннитол действует как осмодиуретик, так что его ведение при значительной гиловолемии относительно противопоказано- препарат способствует выведению волы из нормальной мозговой ткани, создавая осмотический градиент, и может резко снизить ВЧД.

Внутричерепная гематома может несколько увеличиться за счет сжатия мозга, так что маннитол назначается только в случае завершения обследования или проведения операции. Нашей повседневной практикой является назначение дексаметазона (внутривенно 1 мг/кг, как можно быстрее после травмы), хотя многие клиники отказались от его использования. Дексаметазон продолжают вводить в дозе примерно 10 мг каждые 6 ч в течение 2—3 дней, а затем прекращают. Головной конец кровати приподнимают на 30°- следует избегать любого движения в шейном отделе позвоночника.

Всем пациентам с фокальными повреждениями мозга, такими как экстрацеребральные гематомы, контузии или кровоизлияния в паренхиму, назначается внутривенный фенитоин (дилантин)- препарат вводится в дозе 18 мг/кг со скоростью 20 мг/мин при контроле сердечной деятельности и АД.

Сразу же после стабилизации состояния пострадавшего в палате интенсивной терапии проводится КТ-сканирование головы. Проведение этого высокоинформативного исследования при необходимости обеспечивается внутривенной седатацией: 2 мг лоразепама (ативан) в сочетании с бромидом панкурония (павулон), 0,1 мг/кг. Пациенты с внутримозговой или внемозговой гематомой, смещением срединных структур на 5 мм или более и вдавленными переломами направляются непосредственно в операционную. Проникающие инородные тела удаляются из черепа и мозга только в операционной. Пациенты с огнестрельными ранениями, как правило, также направляются в операционную для хирургической обработки ран и удаления гематом и инородных тел.

Если уровень фибриногена при поступлении пациента в ОНП ниже 250 мг/дл или на начальных КТ-сканах обнаруживается внутричерепное кровоизлияние, то назначается переливание двух единиц свежезамороженной плазмы. Уровень фибриногена контролируется в течение по крайней мере 72 ч.

Состояние пациента, у которого быстро развивается дислокация мозга (выпячивание), несмотря на интубацию и гипервентиляцию, а также внутривенное введение маннитола, внушает серьезные опасения. Для спасения такого пациента требуется немедленное КТ-сканирование с последующим хирургическим вмешательством (декомпрессия). Любая отсрочка более 15—20 мин чревата смертью пациента либо невозможностью функционального восстановления.

При наличии достаточно опытного персонала или немедленной доступности нейрохирурга можно в экстренном порядке наложить фрезевое отверстие выше височной ямки на стороне расширенного зрачка. Однако примерно у 40 % таких пациентов экстрацеребральная гематома отсутствует- у них обнаруживается кровоизлияние в мозг, контузия или отек. В случае негативного результата наложения эксплоративного фрезевого отверстия немедленно производится КТ-сканирование.

В некоторых случаях приходится срочно уделить внимание сочетанным повреждениям груди или живота для предупреждения кровотечения. При наличии очаговых неврологических симптомов, таких как асимметрия зрачков или латерализованная мышечная слабость, наложение эксплоративного отверстия производится одновременно с грудными или абдоминальными процедурами. Если при неврологической оценке фокальные признаки не обнаруживаются, то возможно проведение ВЧД-мониторинга прямо в операционной, так что любое повышение ВЧД может быть выявлено и устранено в ходе выполняемых процедур. Сразу же после их завершения (пока не прекратилось действие анестезии) осуществляется КТ-сканирование.

Коррекция ВЧД, начинающаяся в отделении неотложной помощи и продолжающаяся на протяжении всего курса клинического лечения имеет важное значение для оптимизации лечения пациента с тяжелой черепно-мозговой травмой. ВЧД-мониторинг рутинно проводится в ОИТ у пациентов с тяжелой травмой после хирургического удаления поврежденных тканей или же в случае диффузных поражений мозга.

У пациентов без фокальных неврологических симптомов, у которых сохраняются активные движения конечностей и получены нормальные КТ-сканы, ВЧД-мониторинг не проводится. Предпочтительно проведение вентрикулостомии, поскольку это позволяет получить более точные данные об уровне ВЧД (в случае необходимости) и произвести его коррекцию путем удаления части ликвора.

Если ВЧД не удается поддерживать ниже 20 мм рт.ст. с помощью указанных выше рутинных мер, то последовательно осуществляются следующие мероприятия:

Кроме того, следует обеспечить поддержание перфузионного мозгового давления и адекватного внутрисосудистого объема. Барбитуратная кома, осмотическая дегидратация и введение седативных препаратов нередко вызывают гипотензию. При обеспечении адекватного сосудистого объема и сердечного выброса весьма целесообразно применение катетера Сван-Ганца.

Лечение травмированных детей в возрасте до 2 лет представляет особую проблему. Кровоизлияние под апоневроз или в эпидуральное пространство может вызвать гипотензию и шок. Кроме того, неврологические симптомы и признаки у детей, такие как летаргия, отказ от приема пищи и раздражительность, неспецифичны. Остановка дыхания и циркуляторный коллапс могут возникнуть внезапно. Необходим тщательный контроль баланса жидкости и электролитов ввиду возможного и очень быстрого развития гипернатриемии (или гипонатриемии) или водного дисбаланса.

Ввиду пластичности черепа и его способности к деформации хирургическая элевация вдавленных переломов у детей осуществляется нечасто. Повышенное ВЧД может быть обусловлено увеличением внутрисосудистого объема, так что дегидратирующие препараты, такие как маннитол и глицерол, расширяющие (вначале) внутрисосудистый объем, должны назначаться с осторожностью. Методом выбора в начале лечения является гипервентиляция. Весьма благоприятно то обстоятельство, что восстановление у маленьких детей после очень тяжелого неврологического повреждения может происходить удивительно быстро при условии обеспечения оптимального ухода и соответствующего лечения.

При обследовании и лечении следует избегать ошибок, перечисленных ниже.

Прогноз при небольших или умеренных повреждениях головы обычно считается благоприятным. Смертность пациентов с черепно-мозговой травмой, которые имеют не менее 10 баллов по шкале комы Glasgow, близка к нулю. Однако у ряда пациентов положительная динамика общего состояния может сопровождаться некоторыми нарушениями памяти, концентрации внимания и запоминания, которые носят характер временных функциональных расстройств.

Смертность при тяжелых повреждениях головы составляет в среднем около 40 %- благоприятный или функционально удовлетворительный исход отмечается у 40—50 % пациентов. Но даже у пациентов с достаточным функциональным восстановлением или с его благоприятной динамикой нейропсихологическое тестирование обнаруживает значительные отклонения. Основным прогностическим показателем у пациентов с серьезной черепно-мозговой травмой является начальная оценка по шкале комы Glasgow, которая отражает тяжесть повреждения и определенный тип поражения, вызывающего неврологический дефицит.

Смертность пациентов с количеством баллов от 3 до 5 примерно в три раза выше, чем у пациентов, имеющих 6—8 баллов (60 % против 20 %). Смертность пациентов с острой субдуральной гематомой, которые имеют от 3 до 5 баллов по шкале комы, составляет приблизительно 75 %, а вероятность неврологического восстановления у выживших — менее 10 %. С другой стороны, у лиц с диффузным повреждением мозга без массивного поражения при количестве баллов от 6 до 8 летальность достигает примерно 10 %- у 2/3 выживших отмечается благоприятный исход.

При острой субдуральной гематоме и диффузных повреждениях мозга в сочетании с комой продолжительностью более 24 ч смертность составляет 75 % от числа всех летальных исходов при травмах головы. Кроме того, билатеральное отсутствие реактивности зрачков или окулоцефалического рефлекса ассоциируется с 75 % летальностью. Это положение не зависит от наличия операбельного (или неоперабельного) поражения. Увеличение возраста пострадавших, по-видимому, отрицательно влияет на исход черепно-мозговой травмы.

Несмотря на расширение прогностических возможностей, основанных на неврологической оценке и других факторах, дать окончательный прогноз на ранних этапах лечения весьма трудно. Интенсивная терапия и полный комплекс лечебных мероприятий показаны всем пациентам вне зависимости от первоначального прогноза.

По мнению многих специалистов, термин "постконтузионный синдром" отражает психофизиологическую реакцию организма. Вероятно, это связано с тем, что многие симптомы, такие как бессонница, расстройства памяти, чувствительность к алкоголю, депрессия и нарушения зрения, не имеют (по крайней мере на первый взгляд) органической природы.

Появляется все больше данных о том, что пациенты, перенесшие легкую или умеренную травму головы, имеют признаки органического поражения мозга при стандартном нейропсихологическом тестировании. В одной из работ, посвященных легким травмам головы, установлено, что 34 % пациентов, вполне работоспособных до несчастного случая, через 3 мес после травмы оказались неработоспособными. При этом прежде всего отмечаются проблемы, связанные с концентрацией внимания, памятью и принятием решения, а также эмоциональный стресс, вызванный персистирующими симптомами. Подобные пациенты должны быть направлены на соответствующее обследование в том случае, если наблюдаемые симптомы нарушают нормальное функционирование.

Точная оценка частоты рекуррентной посттравматической ликвореи неизвестна- предположительно она достигает 10 %. Предшествующая травма головы с нарушением целостности менингеальных оболочек мозга является наиболее частой причиной рекуррентного менингита у взрослых. Активная ликворея необязательно возникает у лиц с посттравматическим менингитом, хотя у большинства пациентов отмечается ее появление. Ввиду риска развития позднего бактериального менингита всех пациентов с подозрением на ликворею следует без промедления направлять к нейрохирургу.

К этой категории относятся судороги, впервые возникшие через неделю после травмы- они имеют место у 2—6 % лиц, перенесших травму головы. Примерно в 85 % случаев такие судороги впервые появляются в течение года после травмы. Возникновение посттравматических судорог наиболее вероятно при вдавленных переломах с разрывом твердой мозговой оболочки или поверхностным повреждением мозга в сочетании с внутричерепной гематомой. Амбулаторным пациентам с поздними посттравматическими судорогами вводится нагрузочная доза фенитоина, как было описано выше, а затем назначается поддерживающая доза препарата, которая отменяется лишь по истечении 2-летнего периода, свободного от судорожных припадков.

Г. Л. Роксволд