Оценка и лечение травмы в остром периоде

Видео: Хирургия травмы спинного мозга в остром периоде © Surgery spinal cord injury in the acute period

История. С древних времен человек нередко становился объектом как несчастных случаев, так и умышленных повреждений, что обусловливало потребность в срочной помощи, особенно возраставшую во время войн, когда травму получали огромные количества как воинов, так и гражданских лиц.

Фундамент современной хирургии в значительной степени и во многих отношениях был заложен во время войн, которые всегда, во все времена являлись для врачей школой хирургии, позволявшей приобрести ни с чем не сравнимый опыт. Так, Джон Понтер (1728—1793), основоположник современной хирургии, описал огнестрельные раны живота, груди и головы, основываясь на опыте, полученном во время кровавых войн Британской империи в середине xviii века. А Алексис Кэррел разработал технику сосудистых анастомозов, применяемую и сегодня.

Война служила школой для приобретения опыта лечения самых разнообразных видов повреждений, и хирург всегда был рядом с полем сражения, поскольку часто возникала потребность в срочном восстановлении анатомии, так же, как и физиологического гомеостаза.

Травма всегда была и остается хирургической патологией, поскольку для диагностики и лечения повреждений необходимы навыки и опыт именно хирургические.

На протяжении всей истории Соединенных Штатов лечение воинов с травмой всегда хороню документировалось. По данным Военного Департамента, во время Гражданской Войны от полученных ранений погибли 620 000 участников с обеих сторон 25% из тех, кто не умер сразу, скончались от ранений позже. Столь ошеломляюще высокая летальность частично объясняется сложностью и длительностью транспортировки раненых в медицинские учреждения, которые к тому же не везде имелись. Так в битве Bull Run средняя продолжительность транспортировки составляла 72 часа. Во время 1-й мировой войны появились моторизованные медицинские пункты, что привело к сокращению длительности транспортировки до 8 часов.

Соответственно и летальность сразу упала до 8,2%.

Во время 2-й мировой войны с целью оказания хирургической помощи медики были непосредственно введены в состав вооруженных сил. Именно они обеспечили возможность использования плазмы, морфина, местных сульфамидных препаратов, а в последние годы войны — пенициллина. По мере расширения сети дорог, позволявших с меньшими сложностями осуществлять транспортировку, стали стремительно развиваться моторизованные медицинские пункты. К концу войны для начальных этапов транспортировки начали использовать вертолеты. Летальность составляла в то время 4%, а продолжительность транспортировки — в среднем 4 часа.

Корейская война привнесла новые значительные изменения в печение повреждений. В качестве транспортных средств широко использовались вертолеты. Для оказания экстренной помощи раненым непосредственно около линий фронта стали разворачиваться передвижные армейские хирургические госпитали (ПАХГ). Опытные хирурги, работавший в ПАХГ, обеспечивали высококвалифицированную помощь. Во время корейской войны смертность уменьшилась до 2,1%, а длительность транспортировки — до 1,2 часа.

В деле оказания помощи раненым как по качеству, так и по объему, Вьетнам, по данным Армейских Служб, явился кульминацией.3 Штаты высококвалифицированных хирургов, среднего медицинского персонала и медиков других специальностей были во Вьетнаме укомплектованы полностью. Транспортировка вертолетами, усовершенствованная как в авиационно-техническом, так и в медицинском плане, позволяла обеспечивать специализированное обслуживание, качественное и быстрое. Смертность снизилась до 1,9%, а время транспортировки — в среднем до 27 мин.



Во время войны еще один фактор повлиял на оказание помощи раненым — постоянно совершенствующиеся системы связи, с помощью которых не только решались военные задачи, но также производились поиски раненых и оказание им догоспитальной помощи. С первых же дней использования в коммуникационных сооружениях спутниковых систем связи резко возросли возможности непосредственного лечения "на расстоянии".

Внедрение в жизнь четко отработанной системы травматологической помощи способствовало снижению летальности благодаря прежде всего сокращению времени транспортировки, формированию травматологических бригад, всегда находящихся в состоянии готовности, и, конечно же, использованию современных средств связи. Стремительно улучшающиеся результаты лечения травм во время войны стимулировали в Соединенных Штатах и «гражданский сек гор» обратить более пристальное внимание на травму среди мирного населения.

Национальная Академии Наук в 1966 г. опубликовала работу «Смерть и нетрудоспособность в результате несчастных случаев — запущенная болезнь современного общества». Это был первый серьезный шаг подобного масштаба, заставивший общество в целом и представителей как медицинских, так и иных профессий, заняться проблемами, связанными с травмой. Почти все «невоенные» достижения в травматологии за последние 2,5 десятилетия обязаны своим появлением упомянутой работе, ставшей теперь классической.



Успехи в травматологической помощи, однако, в большинстве своем невольно касались преимущественно взрослой молодежи, поскольку основное количество травм происходит именно в этой возрастной группе. Оказание помощи при травме детям осуществлялось так же, как и у взрослых людей, поскольку считалось, что дети не нуждаются в каких-либо специфических мерах помощи.

Со временем было доказано, что подобный подход не правилен. Такие факторы, как рост и развитие, дозы и характер применяющихся в детском возрасте лекарственных веществ, размеры инструментов, аппаратов и оборудования, физиологические и анатомические различия, необходимость в специальном обучении персонала, совершенно особое положение и отношение к детям в семье — все это требует принципиально иного подхода к обеспечению высококвалифицированной травматологической помощи в детском возрасте.

Курс специализированной экстренной помощи при травме. Травматологическая помощь в Соединенных Штатах, так же, как и почти во всем мире, заметно улучшилась в 1978 г., когда Американской Корпорацией хирургов был разработан для врачей курс специализированной экстренной помощи при травме (СЭПТ). Инициатором его создания была небольшая группа хирургов-энтузиастов из Линкольна (штат Небраска, осознавших потребность каждого, любого врача в овладении простым, воспроизводимым и легко воспринимаемым при обучении методом оказания помощи больному с тяжелыми повреждениями при жизнеугрожающих состояниях в течение первого часа после травмы.

Понимание такой необходимости возникло на почве личной трагедии одного из этих хирургов, который на собственном печальном опыте убедился в том, насколько недостаточно преподавались в медицинских институтах вопросы травматологической помощи и на каком низком уровне эта помощь оказывалась на практике во многих регионах страны.

Курс СЭПТ стал преподаваться повсеместно в Соединенных Штатах, а также в Канаде, Мексике, Центральной и Южной Америке, Великобритании, Израиле, Австралии и Ирландии. Более, чем 130 000 врачей прошли обучение на этом курсе. Дальнейшее развитие СЭПТ привело к созданию дополнительного курса — догоспитальной экстренной помощи при травме (ДГЭПТ), разработанного Национальной Ассоциацией Специалистов по Неотложной Медицине.
СЭПТ подразумевает прежде псего последовательность мероприятий при лечении травмы, основанную на необходимости устранения, в первую очередь, жизнеопасных повреждений, которые могут привести к смерти или тяжелой инвалидности.

Например, вряд ли можно добиться хороших результатов, если перелом конечности лечится до того, как обеспечена функция пораженных дыхательных путей. Кроме того, в курсе предусмотрено обучение методам стабилизации состоянии больного при жизнеугрожающих повреждениях на раннем этапе, до того, как пациенту начнут оказывать квалифицированную помощь в медицинском либо каком-то ином специализированном учреждении.

Порядок срочности в проведении тех или иных мероприятий основан прежде всего на знании того, какое из полученных повреждений быстрее всего может привести к смерти. Так, при отсутствии лечения поражение дыхательных путей приводит к летальному исходу за 3—4 минуты. Если дыхательные пути проходимы, но больной не может дышать по каким-то иным причинам, смерть наступает за 5—7 минут. Тяжелый гиповолемический шок обусловливает летальный исход при отсутствии лечении примерно за 10 мин.

Для упрощения задач, стоящих перед врачом, оказывающим первую помощь, мы используем алгоритм в виде первых букв алфавита — ABCDE, определяющий последовательность проведения экстренных мероприятий:
А — Airway — дыхательные пути
В — Breathing      — дыхание
С — Circulation    — циркуляция
D — Disability — состояние ЦНС (краткое неврологическое обследование)
Е — Expose — полный   осмотр (раздеть больного полностью, стараясь при этом избежать его охлаждения).

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер