Травма живота и мочевых путей. Cелезенка

Видео: Пальпация почек

Cелезенка

При лечении на современном уровне повреждений селезенки у детей необходимо учитывать три главных фактора. Во-первых, во многих случаях к тому времени, когда производится лапаротомия, кровотечение из ран селезенки, как правило, уже прекращается. Во-вторых, благодаря исследованиям последних лет, иммунологическая значимость селезенки стремительно возросла в нашем сознании. И в-третьих, широкое распространение КТ сделало возможным точно локализовать повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, что позволило в частности разработать классификацию разрывов селезенки.

Однако необходимость в хирургическом вмешательстве определяется не только установленной по данным КТ протяженностью разрыва. Решение вопроса о том, оперировать или не оперировать ребенка с травмой селезенки, зависит в большей степени от его гемодинамического статуса.

Если состояние ребенка с выявленным на КТ повреждением селезенки стабильно, то больной помещается в отделение интенсивной терапии и п течение 5 7 дней находится на строгом постельном режиме (рис. 13-1). Показатели гемодинамики и гематокрита исследуются тщаательно и часто. У ребенка со стабильной гемодинамикой вопрос о том, при каком уровне гемоглобина необходимо производить гемотрансфузию. решается строго индивидуально.


Если гемоглобин стойко держится в пределах 70—80 г/л. то от переливания крови лучше воздержаться. Гемотрансфузия показана в тех случаях, когда продолжающаяся кровопотеря приводит к гипотензии или тахикардии. Если при переливании крови в количестве, не превышающем 50% объема циркулирующей крови, достигнута стабилизация состояния, консервативное лечение продолжают.

Показаниями к операции являются очевидные признаки кровопотери, продолжающейся, несмотря на адекватно проводимые оптимальные реанимационные мероприятия, а также сочетанная травма других органов брюшной полости, требующая хирургического вмешательства. При отсутствии на операции видимого кровотечения и сопутствующих повреждений, которые делают нежелательным удлинение оперативного вмешательства, селезенку следует сохранить, ушив ее разрывы.

Существуют различные методы остановки кровотечения из селезенки. К ним относятся: наложение обычных швов, применение местных гемостатических средств, подшивание к месту разрыва сальника или специальной рассасывающейся сетки и, наконец, частичная резекция селезенки. Хотя некоторыми хирургами рекомендуется оставлять и имплантировать кусочки селезеночной ткани, однако вопрос о роли этих фрагментов в предотвращении постспленэктомического сепсиса остается весьма спорным.

Наблюдение и обследование в динамике детей, перенесших травму селезенки, показывают, что заживление ее разрывов происходит не ранее, чем через месяц после травмы. А потому при успешном консервативном лечении ребенок должен быть ограничен в физической активности в течение 1 — 3 месяцев, до тех пор, пока полное заживление селезенки не будет подтверждено на КТ.



Многочисленными исследованиями доказано, что после консервативного лечения травмы селезенки функция ее совершенно нормальна. Уровень IgM у детей с зажившими разрывами селезенки близок к показателям в контрольной группе и значительно выше, чем у пациентов после спленэктомии. Аналогичные данные получены и в эксперименте.

При пневмококковом заражении крыс, у животных с зажившими ранами селезенки отмечался более высокий бактериальный клиренс и реакция антител, чем у тех, которые были подвергнуты спленэктомии.

У детей, перенесших сплеиэктомию по поводу травмы селезенки, летальность от сепсиса в 58 раз выше, чем в общей популяции. Поэтому в тех случаях, когда показана спленэктомия, необходимо соблюдать ряд предосторожностей, помогающих предотвратить развитие постспленэктомического сепсиса. В частности, ребенок должен быть иммунизирован поливалентной пневмококковой вакциной. Кроме того, против половины микроорганизмов, вызывающих эту форму сепсиса, вполне эффективным оказывается профилактическое введение антибиотиков — пенициллина или ампициллина.



Хирург обязан предупредить родителей о возможности развития постепленэктомического сепсиса и насторожить в этом плане педиатра или другого врача, постоянно наблюдающего данного пациента после выписки из стационара. При любом заболевании с температурой выше 38,5гр ребенок должен быть обязательно осмотрен врачом, и лечение (если не ясен диагноз — симптоматическое) следует начинать незамедлительно.

Существуют также специальные медицинские браслеты, которые рекомендуется носить таким детям, чтобы сталкивающиеся с ними медики могли сразу видеть, что данный ребенок перенес енленэктомию. Родителям следует консультироваться со специалистами относительно мер профилактики постспленэктомического сепсиса регулярно, не реже, чем раз в 3 года, поскольку с течением времени, ростом ребенка и развитием медицины рекомендации могут меняться.

Печень

С появлением и внедрением в клиническую практику КТ стало ясно, что печень повреждается при травме так же часто, как и селезенка, обусловливая наибольшую летальность по сравнению со всеми другими абдоминальными повреждениями. До 40% детей с тяжелой травмой печени умирают до поступления в стационар. Нестабильность гемодинамики при повреждении печени требует активной реанимации и срочного хирургического вмешательства.

Высокая летальность отмечается также у детей при тупой травме живота с повреждением печеночных вен или нижней полой вены. В некоторых случаях травму печени можно лечить консервативно. Показания к использованию этого метода следует определять сугубо индивидуально. Избирательный отказ от хирургического вмешательства основывается на опыте, показывающем, что у 45% детей, оперирующихся по поводу тупой травмы живота с повреждением печени, требуется только лишь дренирование, поскольку ко времени хирургического вмешательства рана печени уже не кровоточит.

Консервативное лечение подтвержденных на КТ повреждений печени показано у детей со стабильной гемодинамикой. Терапевтические мероприятия должны быть такими же, как и при травме селезенки. Больной лечится в отделении интенсивной терапии. На 7—10 дней назначают постельный режим. Проводится постоянный тщательный мониторинг показателей гемоглобина и гематокрита. При наличии показаний осуществляется гемотрансфузия в объеме до 50% ОЦК с целью поддержания стабильности гемодинамики.

По данным многочисленных исследований разных авторов, от 40 до 90% детей с повреждениями печени излечиваются без оперативного вмешательства.При успешно осуществляемой консервативной терапии ограничение активности рекомендуется на период от 6 до 8 недель. Для подтверждения заживления раны печени производят повторную КТ.

Оперативное лечение  показано  при наличии  глубоких гемодинамических расстройств, явных признаков продолжающейся, несмотря на оптимально проводимую реанимацию, кровопотери, а также при сочетапных повреждениях, требующих лапаротомии. Остановка кровотечения, являющаяся целью вмешательства, может осуществляться различными способами. Большинство поверхностных ран требуют просто дренирования или прошивания кровоточащих сосудов, определяемых в паренхиме. Иногда целесообразна сегментарная резекция печени.

Однако обширная резекция при тупой травме сопровождается высокой летальностью, поэтому к данному вмешательству следует прибегать лишь в чрезвычайных или каких-то необычных обстоятельствах, в частности в тех случаях, когда при повреждениях печени залета печеночная вена.

У некоторых детей глубокая рана печени, продолжающая кровоточить, может быть затампонирована. В таком случае тампон выводят через брюшную стенку и удаляют путем релапаротомии через 24—48 часов после первого вмешательства. Метод тампонады обычно применяется при тяжелых обширных повреждениях печени, а также для остановки продолжающегося во время операции кровотечения.

Хирургические вмешательства при повреждениях печени у детей часто сопровождаются охлаждением ребенка и осложняются коагулопатией. Поэтому во время операции важно поддерживать нормальную температуру тела и адекватно восполнять кровопотерю переливанием эритроцитарной массы и свежих препаратов — корректоров свертывающей системы крови.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер