Нейрохирургическое обследование при травме

Видео: Нейрохирургия

Нельзя дать универсальную схему осмотра пострадавшего. Осмотр пациента с тяжелой травмой производится быстро, часто хаотически, и зависит от стабильности состояния, характера травмы, выраженности его сопротивления обследованию, использования релаксантов необходимости проведения вмешательств на других системах, необходимости проведения медицинской сортировки в местах массовых поражений, требующей одновременного проведения различных действий и т.д. Следующие рекомендации относятся только к пострадавшим с краниоспинальной травмой- при этом имеется ввиду, что диагностикой и лечением тяжелых повреждений других систем (напр., внутреннее кровотечение, ушибы сердца и/или легких), а также травмой опорно-двигательного аппарата (переломы длинных костей, таза и т.д.) занимаются другие специалисты «травматологической» бригады. Необходимо помнить, что осмотр и обследование должны носить индивидуализированный характер.

Видео: Твоё здоровье «Нейрохирургия-травмы»

Данные общего осмотра

1. осмотр головы

1. признаки перелома основания черепа:

1. «глаза енота»: периорбитальные гематомы
2. симптом Баттла: кровоизлияние в заушной области (в области сосцевидного отростка)
3. истечение ликвора из носа/ушей (ринорея/оторея)
4. гемотимпанум или повреждение наружного слухового канала

2. наличие переломов костей лицевого скелета

1. переломы по Ле Фор: пропальпируйте кости лицевого скелета для обнаружения нестабильности, включая скуловую дугу
2. переломы края орбиты: пропальпируйте костную «ступеньку»
3. периорбитальный отек, выпячивание глазного яблока

2. аускультация на голове и шее:

1. прослушайте сонные артерии: при расслоении артерии может быть шум
2. прослушайте глазное яблоко: при травматическом ККС может быть слышен шум
3. внешне видимые признаки травмы позвоночника
4. припадки: одиночные, множественные, продолжающиеся (эпилептический статус)

Неврологический осмотр

1. исследование ЧМН

A. исследование зрительного нерва

1. если пострадавший в сознании: важна последовательная количест-венная оценка зрения на каждом глазу. Идеальной является таблица Розенбаума для оценки зрения вблизи. В противном случае можно использовать любой печатный текст. Если пациент его не видит, то проверьте, может ли он сосчитать пальцы, которые ему показывает исследующий. Если не может, то проверьте, видит ли он движение Вашей руки перед глазами, и, наконец, различает ли он свет от тем-ноты. У детей может быть транзиторная корковая слепота х1-2 д, обычно после травмы затылком

2. если пострадавший без сознания: с помощью теста качающимся фонариком (лучше всего) проверьте афферентную реакцию зрачка. Указывает на возможную травму зрительного нерва

B. зрачок: величина при общем освещении, реакция на свет

C. VII-ой ЧМН: проверьте периферический паралич VII-го нерва (асимметрия лица за счет мышц верхней и нижней половин лица одной стороны

D. осмотр глазного дна: признаки отека диска зрительного нерва, преретинальные кровоизлияния, отслойка сетчатки, изменения сетчатки, характерные для травмы передних отделов зрительного нерва. Если необходим детальный осмотр, следует медикаментозно расширить зрачок с по-мощью мидриатиков, но это приведет к тому, что в дальнейшем в течение неопределенного времени нельзя будет контролировать в динамике величину зрачков. Поэтому это стоит делать только при наличии достаточных оснований

2. уровень сознания/умственный статус

A. при затрудненном контакте с пациентом используйте ШКГ (см. таб. 4-1)
B. у контактных пациентов проверьте ориентацию

3. исследование двигательной сферы (проверка двигательных проводящих путей от коры по СМ)

A. у контактного пациента проверьте мышечную силу во всех 4-х конечно-стях

B. при отсутствии контакта: проверьте движения во всех 4 конечностях в ответ на болевые раздражения (необходимо различать произвольные движения от вынужденных или стереотипных, связанных со спинномоз-говыми рефлексами). У неконтактирующего пациента это одновременно является и проверкой чувствительности

C. при любом подозрении на повреждение СМ: проверьте тонус анального сфинктера в покое с помощью ректального исследования- если пациент контактен, проверьте произвольное сокращение сфинктера, анальный и бульбокавернозный рефлексы

4. исследование чувствительности

A. контактный пациент

1. проверьте болевую чувствительность на теле и всех 4-х конечностях, включая основные дерматомы (С4, С6, С7, С8, Т4, Т6, Т10, L2, L4, L5, S1, крестцово-копчиковые)

2. проверьте функцию задних столбов: позиционное чувство в нижних конечностях

B. неконтактный пациент: проверьте центральную реакцию на болевое раздражение (напр., гримаса, стон и т.п. в отличие от сгибания и отдергивания конечности, которые могут быть вызываться спинномозговыми рефлексами)

5. рефлексы

A. рефлексы растяжение мышцы (глубокие сухожильные), если у пациента нет судорог: напр., сохраненный рефлекс на ослабленной конечности указывает на поражение ЦНС, а не нервного корешка (и наоборот)
B. проверьте подошвенный рефлекс Бабинского
C. при подозрении на травму СМ: при ректральном исследовании проверь-те анальный и бульбокавернозный рефлексы

Гринберг. Нейрохирургия