Оценка и лечение травмы в остром периоде. Начальная оценка ребенка с травмой: первичное обследование

Начальная оценка ребенка с травмой: первичное обследование

Первичная оценка состояния ребенка с травмой проходит несколько ступеней, так же, как и у взрослых пациентов, однако у детей есть ряд специфических аспектов принципа ABCDE. Начальный осмотр преследует цель выявления и лечения жизнеопасных повреждений.

Оценка состояния дыхательных путей и шейного отдела позвоночника. При оценке состояния дыхательных путей необходимо прежде всего убедиться в их проходимости и, кроме того, обеспечить защиту шейного отдела позвоночника таким образом, чтобы в случае его повреждения (недиагностированныи перелом позвоночника в этом отделе) не вызвать непреднамеренной травмы спинного мозга.

Наиболее жизнеопасным повреждением дыхательных путей, требующим экстренной диагностики, является их обструкция. При этом абсолютно необходимо знание особенностей анатомии. Надсвязочное пространство у маленьких детей чрезвычайно узкое, что обусловлено значительными размерами языка и большим количеством тонзиллярной и аденоидной ткани.

Гортань сама по себе небольшая, «мягкая» и локализуется на шее высоко и кпереди. Голосовые связки располагаются в переднезаднекаудальном направлении. Благодаря выступающему затылку голова ребенка, лежащего на спине, обычно слегка согнута. Все эти факторы способствуют «открытию входа» в дыхательные пути, даже маленькие по размерам, в то время как излишнее сгибание или разгибание головы в области шеи обусловливает закупорку дыхательных путей.

Одним из первых мероприятий у ребенка с травмой должно быть очищение дыхательных путей от крови, рвотных масс и иного содержимого. Глотку ребенка санируют путем осторожной аспирации. Как только дыхательные пути освобождены, начинают обязательную подачу кислорода, независимо от тяжести травмы.

Дыхательные пути «открывают» наклоном головы слегка вперед в позицию «нюханья», что позволяет «вывести» гортань.

У ребенка, находящегося в бессознательном состоянии, можно использовать оральный воздуховод, который, однако, не следует применять, если пациент в сознании, так как это может способствовать возникновению рвоты и аспирации желудочного содержимого. Воздуховод вводят вдоль «спинки» языка.

У ребенка с сохраненным сознанием может быть использован  назофарингеальный  воздуховод соответствующего размера, проведенный до глотки, в чем необходимо удостовериться.

Если проходимость дыхательных путей возможно поддержать указанными методами, это позволяет далее достаточно достоверно оценить состояние дыхания ребенка. В том же случае, когда эти методы не эффективны, либо если по данным анамнеза или обследования подозревается наличие повреждения, требующего ИВЛ, необходимо провести эндотрахеальную интубацию.

Трахея у маленьких детей короткая, длиной 5 см и растет так быстро, что к возрасту 1,5 лет достигает длины 7,5 см. Трахея и главные бронхи в детском возрасте — податливые и сдавливаемые структуры. Мембранный отдел трахеи тонкостенный и легко травмируемый. Как только ребенок перестает расти в длину, трахея и бронхи приобретают структурально и анатомически конфигурацию, свойственную взрослым людям.

В случае необходимости проведения ИВЛ очень важно, чтобы эндотрахеальная трубка была соответствующего размера. Эндотрахеальные трубки с манжетками у детей не используются в связи с тем, что податливые дыхательные пути могут повреждаться даже при низком давлении в манжетке. В какой-то степени роль этой манжетки играет перстневидное кольцо — наиболее узкая часть дыхательных путей ребенка. Эндотрахеальная трубка, диаметр которой должен приблизительно соответствовать толщине мизинца ребенка, должна свободно проходить через голосовые связки. Б противоположном случае, при введении ее с усилием, голосовые связки ребенка могут быть очень легко повреждены.

При интубации и ИВЛ почти, как правило, возникает «утечка» воздуха, которую более желательно компенсировать увеличением потока, а ис путем использования более широкой, плотно вводимой трубки. Эндотрахеальную трубку не следует заводить в трахею слишком глубоко, поскольку при этом может быть заинтубирован главный бронх. Как только трубка проведена за голосовые связки и укреплена, следует обязательно прослушать аускультативно дыхание, особенно в подмышечных областях (не говоря уже о визуальном осмотре грудной клетки), дабы удостовериться в правильном стоянии трубки и соответственно в адекватной вентиляции легких. Для подтверждения положения трубки производится рентгенограмма грудной клетки.

Контрояъ за состоянием шейного отдела позвоночника. Позвоночник ребенка, как и другие отделы скелета, имеет не столь плотную структуру, как у взрослых людей, и более гибок. Позвонки у детей клиновидно расширяются кпереди, межпозвоночные соединения плоские, а связочный аппарат очень податлив. Псреднеклиновидпая конфигурация способствует возникновению ложного подвывиха шейных позвонков, который встречается только и исключительно в детском возрасте (рис. 11-6, 11-7).



При манипуляциях на дыхательных путях ребенка следует иметь в виду возможность повреждения шейного отдела спинного мозга, которое может быть вызвано интенсивным сгибанием или разгибанием головы. Поэтому, если предполагается наличие травмы шейного отдела позвоночника, то во время манипуляций на дыхательных путях должна осуществляться его мануальная иммобилизация а выпрямленном («а линию») положении. Для этого существуют различные приспособления, но они не всегда могут обеспечить полную иммобилизацию.

Дыхание. Разнообразные виды травмы грудной клетки могут привести к следующим фатальным поражениям легких:
* напряженный пневмоторакс
* открытый пневмоторакс
* массивный гемоторакс
* тампонада сердца
* «болтающаяся» грудная клетка (потеря каркасных свойств грудной клетки вследствие перелома грудины и/или ребер)
* массивный ушиб легких.

Оценить состояние дыхания у ребенка с травмой бывает проще, чем у взрослых, благодаря меньшей толщине грудной стенки у детей. Обычный осмотр уже дает ценную информацию о характере расправления легких. Аускультацию грудной клетки лучше проводить в подмышечных областях, поскольку они анатомически наиболее удалены от магистральных дыхательных путей. Очень важно применение мониторов, позволяющих точно определить кислородную сатурацию и СО2 конца выдоха. Эти мониторы должны быть подключены как можно раньше, при первичном осмотре.

Средостение ребенка очень мобильно, и даже небольшие изменения внутриплеврального давления приводят к его смещению в ту или другую сторону. При значительном смещении возникает задержка венозного притока к сердцу.



Таким образом, даже простой пневмоторакс, если он просмотрен, потенциально может стать гибельным для ребенка.
Пневмоторакс или гемоторакс требуют дренирования плевральной полости. Напряженный пневмоторакс, являющийся жизнеугрожающим состоянием, должен быть немедленно переведен в открытый, что лучше всего достигается декомпрессией плевральной полости с помощью иглы (с надетым на нес катетером), вводимой во втором межреберье но среднеключичной линии.

Дренажная же трубка может быть поставлена несколько позже (но, разумеется, чем раньше, тем лучше), в более подходящих условиях. Открытый пневмоторакс (при проникающей травме) требует постановки трубки, после чего на рану накладывают повязку.

При «болтающейся» грудной клетке терапия у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на лечение ушиба легкого. Если в результате массивного ушиба нарушено дыхание, необходима эндотрахеальная интубация. При этом следует помнить, что небольшая по диаметру трубка может обтурироваться кровью, если не обеспечено адекватное увлажнение кислорода. При «болтающемся» сегменте самостоятельное дыхание иногда затруднено из-за сильных болей. В таком случае показана межреберная блокада. Тампонада сердца рассматривается в следующем разделе.

Кровообращение. Оценка циркуляторного статуса требует знания физиологии сердечно-сосудистой системы, что способствует своевременной диагностике скрытого кровотечения, которое может привести к развитию гиповолемического шока.

Объем крови ребенка варьирует в зависимости от возраста. У новорожденного он составляет 90 мл/кг, уменьшаясь до 80 мл/кг к году жизни и достигая показателей взрослого человека (70 мл/кг) в раннем юношеском возрасте.

Реакция сердечно-сосудистой системы на гиповолемию у большинства людей возникает по одним и тем же законам, независимо от возраста. Разница отмечается лишь между реакцией у очень маленьких детей и взрослых пациентов средних лет, причем состоит она не столько в медиаторах, вступающих в действие при шоке, сколько в сосудах, обеспечивающих поддержание объема крови.

Наиболее простой и клинически легко измеряемый показатель реакции сосудистой системы на потерю 15-25% объема крови — тахикардия, сопровождающаяся прогрессивным снижением сердечного выброса и увеличением периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Молодой организм способен поддерживать относительно стабильное давление при нарастающей гиповолемии благодаря увеличению ПСС в результате адренергического сокращения артерий среднего и малого калибра в ответ на гиповолемию. С возрастом развивается ишемическая болезнь сердца и атеросклероз периферических сосудов, утрачивающих возможность сокращаться при потере объема крови.

Поэтому у взрослых часто отмечается лишь незначительное повышение систолического давления, в то время как дети поддерживают нормальное давление до тех пор, пока потеря объема крови не превысит возможности периферических сосудов сокращаться. Обычно это происходит при потере 40% объема крови, когда констриктивная способность сосудов тотально падает и давление быстро снижается.

«Органы первой важности» при гиповолемическом шоке — это сердце, мозг, почки и кожа. Каждый из них может быть использован для выявления изменений объема циркулирующей крови (табл. 11-3).




Оценка циркуляторного статуса при травме включает в себя определение характера пульса на центральных и периферических сосудах, частоты сердечных сокращений, капиллярного наполнения, цвета кожи и перфузии. Важно также отмечать уровень сознания пациента. При тяжелом шоке для измерения диуреза необходимо поставить мочевой катетер.

Продолжающееся кровотечение должно быть остановлено непосредственным прижатием кровоточащего места. Этот простой способ предпочтительнее слепого наложения зажимов в ране в надежде на то, что в зажим попадет кровоточащий сосуд. Особенно большие трудности возникают при остановке внутрибрюшного кровотечения, связанного с переломом таза. В таких случаях определенную помощь может оказать применение специальной пневматической противошоковой одежды (ППШО).

Как только кровотечение остановлено, продолжают проведение мероприятий, направленных на восстановление объема. Если же кровотечение остановить не удается, показано оперативное вмешательство — единственный способ прекращения кровопотери в подобной ситуации.

Тампонада сердца возникает в основном при проникающей травме грудной клетки и проявляется так же, как гиповолемический шок и напряженный пневмоторакс. Поскольку перикард при Этом заполнен кровью, возможность наполнения правой половины сердца ограничена, в результате падает сердечный выброс. Яремные вены расширяются, так как затруднен венозный возврат в правую половину сердца (преднагрузка).

Расширение яремных вен характерно и для напряженного пневмоторакса, при котором оно связано с повышением внутриплеврального давления на стороне поражения. Сердечные тоны становятся приглушенными, но триала Бека (сочетание повышенного ЦВД, асцита, а также рентгенологических и гемодинамических признаков гипокинезии сердца) отмечается редко. Лечение заключается в перикардиоцентезе иглой с надетым на нее катетером. Игла оставляется в перикардиальной полости на время транспортировки больного в операционную.

Лечение. Как только выявлена гиповолемия, необходимо поставить в вены широкопроснетные катетеры, определить группу крови, совместимость, сделать соответствующие анализы. Сразу должна быть начата быстрая инфузия кристаллоидов. Обычно для этих целей используется раствор Риигер-лактата.

Распределение вен для катетеризации в порядке предпочтения следующее:
1. большая подкожная в области голеностопного сустава
2. срединная подкожная в области локтевого сустава
3. v. cephalica в области верхней трети плеча
4. наружная яремная
5. внутрикостное введение (до 6 лет)
6. подключичная (с использованием большого венозного проводника).

Исходная инфузия предполагает замещение 25% циркулирующего объема. С этой целью первоначально быстро вводят кристаллоидный раствор в количестве 20 мл/кг. Часто гемодинамический статус ребенка сразу начинает нормализоваться. Повторная оценка функции жизненно важных органов и состояния периферической гемодинамики позволяет говорить об эффективности инфузии.

Если после некоторой стабилизации вновь появляются признаки ухудшения состояния, предпринимается повторное быстрое введение кристаллоидов в объеме 20 мл/кг. Постоянная оценка эффективности проводимой терапии является основой, определяющей дальнейшую тактику. Если сохраняется необходимость введения дополнительных объемов, то теперь уже производится гемотрансфузия.

Цельная кровь не всегда бывает в наличии, кроме того, в настоящее время она вытесняется компонентными препаратами, которым отдается предпочтение. В отделении реанимации необходимо постоянно иметь запас консервированной эритроцитарной массы (ЭрМ). Если нет в наличии типоспецифической крови (соответствующей по группе и резус-фактору крови больного), следует переливать кровь 0(1) Rh-. Первоначальный объем гемотрансфузии должен составлять 10 мл/кг.

Очень важно помнить о том, что если для переливания используется кровь (а не ЭрМ) 0(1) Rh-, то ее следует переливать в течение всего времени, пока больному требуются трансфузии, ие переходя на переливание типоспецифической крови (по группе и резусу больного). Существуют описания массивного гемолиза при трансфузии типоспецифической кровн после использования цельной крови 0(1). Плазма в этой ситуации является носителем антител, поэтому всегда предпочтительнее трансфузия ЭрМ.

Физиологическая реакция пациента на восполнение объема — важный индикатор, определяющий показания к оперативному вмешательству. Если восполнение объема по вышеописанной схеме не приводит к быстрой нормализации состояния больного, то дальнейшие инфузии, как правило, оказываются бесполезными до тех пор, пока не остановлено кровотечение.

Оценки характера повреждения нервной системы. Реакция ребенка на повреждение ЦНС значительно отличается от таковой у взрослых. Ранние проявления неврологических расстройств включают апноэ, рвоту и потерю сознания. Эти симптомы отмечаются даже при нетяжелой травме и в детском возрасте возникают чаще, чем у взрослых.

Поражения, вызванные первичной травмой, также имеют у детей свои особенности, как количественные, так и качественные. В детском возрасте реже возникают суб- и эпидуральные гематомы, в то время как простое сотрясение мозга очень часто и типично. Нередко развиваются субарахноидальные кровоизлияния, проявляющиеся обычно головной болью, ригидностью затылочных мышц и небольшими подъемами температуры.

Повреждение ЦНС может быть симулировано поражением других органов и систем. Например, нарушение сознания иногда отмечается при гиповолемии или гипоксии. Наиболее просто и достоверно определить, есть ли поражение ЦНС, можно с помощью восстановления нарушенных функций в определенной последовательности согласно принципу ABCDE.

Неврологическая оценка больного при оказании первой помощи должна быть сосредоточена на двух основных показателях — уровне сознания и состоянии зрачков.

Шкала (тяжести) комы, разработанная в Глазго (ШКГ), обычно не применяется при оказании первой помощи Уровень сознания может быть оценен с использованием мнемонической схемы AVPU:
А = Alert — оживленный и ориентированный
V = Verbal — реагирует на слова
Р = Painful — реагирует на боль
U = Unresponsive — отсутствие реакции.
Состояние и реакция зрачков оцениваются путем осмотра их при ярком освещении.

Лечение первичного поражения ЦНС начинается лишь после оказания первоочередной помощи по схеме ABCDE.

Легкое повреждение головы может значительно усугубиться, если его лечением занимаются до того, как произведена оценка состояния дыхательных путей, спонтанной вентиляции, циркуляции и осуществлены необходимые мероприятия по устранению выявленных нарушений.

Как уже говорилось, всегда важно у любого ребенка с травмой предполагать возможность наличия множественных повреждений И хотя ЦНС при травме страдает особенно часто, и именно ее поражение является главной причиной смерти детей, тем не менее при травме головы необходимо сначала убедиться в том, что мозг хорошо перфузируется достаточно оксигенированной кровью. Поэтому раннее лечение первичной травмы головы заключается прежде всего в лечении повреждений других органов и систем, способных привести к гипоксии и/или гиповолемии.

Общий осмотр больного и окружающая среда. Полная оценка характера травмы не может быть проведена адекватно, пока ребенок в одежде. Всю одежду следует удалить очень быстро, при первом же осмотре. Важно при этом обратить внимание на температуру в реанимационной палате. Гипотермия часто вызывается ятрогенно, когда больного раздевают в холодном помещении или переливают растворы, имеющие температуру ниже температуры тела ребенка.

И хотя обсуждение проблемы гипотермии находится за пределами задач этой главы, необходимо все же подчеркнуть, что эффективная реанимация трудна, а порой даже невозможна, если ребенок находится в состоянии гипотермии. Поэтому использование теплых растворов для инфузии и соответствующая температура в помещении, где проводится реанимация, — основа как для адекватной первой помощи, так и для дальнейшего лечения.

Рентгенологическое обследование при оказании первой помощи. Три рентгенограммы имеют наиболее важное значение, а потому должны быть сделаны, если позволяет время, при оказании первой помощи. Это боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника с подтягиванием рук вниз таким образом, чтобы хорошо были видны все шейные и первый грудной позвонки (см. рис. 11-6, 11-7)- рентгенограмма грудной клетки, особенно если больной интубирован или уже поставлена дренажная трубка в плевральную полость- и рентгенограмма брюшной полости, на которой, кроме всего прочего, следует обратить пристальное внимание на кости таза.

Повторная оценка для определения эффективности проводимой терапии. Как только оказана первая помощь, необходимо и, более того, жизненно важно повторно оценить имеющиеся нарушения. При этом вновь соблюдается принцип ABCDE, помогающий убедиться в том, что проводимая реанимация адекватно решает проблемы, связанные с дыхательными путями, дыханием и циркуляцией. Если нарушения, на ликвидацию которых направлена первая помощь, сохраняются, то переход ко второму этапу обследования больного не разумен. Некоторые повреждения, выявленные при первичном осмотре, могут быть корригированы только в операционной, хирургическими методами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер