Первая медицинская помощь в амбулаторных условиях. Сердечно-легочная реанимация

Видео: Первая помощь Сердечно-легочная реанимация. Александр Дергачев

Терминология и принципы сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация — это определенный алгоритм действий по восстановлению или временному замещению утраченной или существенно нарушенной функции сердца и дыхания. Восстанавливая деятельность сердца и легких, реаниматор обеспечивает максимально возможную сохранность мозга пострадавшего во избежание социальной гибели человека. Поэтому возможен расширенный термин — сердечно-легочная и мозговая реанимация (P. Safar, 1984).

Терминальное состояние (период умирания) — обозначает стадию угнетения основных функций организма, обеспечивающих его существование как единого целого, отличающегося автономностью, самоорганизацией, воспроизводством, устойчивостью и изменчивостью под влиянием внешней среды. Это конечный период угасания жизни, в который еще возможно обратное развитие процесса и полное оживление при условии полноценного существования в последующем.

Это состояние длится разное время и включает следующие периоды:
а) преагонию;
б) агонию;
в) клиническую смерть.

Преагония— начальный период терминального состояния, в котором регистрируются угрожающие жизни нарушения сердечной и дыхательной деятельности, появляется отчетливое угнетение функции ЦНС. Ряд авторов описывает, что в конце преагонии есть кратковременный период вспышки жизнедеятельности, которая быстро переходит в следующий этап.

Агония — это конечная, обычно непродолжительная стадия жизни, при которой еще регистрируются элементы самостоятельного дыхания или/и сердечной деятельности. В агональном состоянии наблюдаются кома, остановка или патологические типы дыхания (гаспингс, Чейнаг—Стокса, Биота, реже — Куссмауля), резкое нарушение сердечного ритма, уменьшение сердечного выброса, падение АД ниже 60 мм рт. ст., исчезновение периферического пульса, тотальный цианоз.

Клиническая смерть — это начальная стадия смерти. Характерно отсутствие самостоятельного дыхания и сердечной деятельности у пациента, развитие глубокой комы. Зрачки через 30-60 секунд после остановки кровообращения максимально расширяются и перестают реагировать на свет. Продолжительность клинической смерти в обычных температурных условиях не превышает 5 минут. Эффективная реанимация, проведенная в этот временной промежуток может способствовать полному восстановлению функций ЦНС. Через 5-10 минут наступает гипоксия мозга, гибнет средний мозг, еще через 15 минут — продолговатый мозг.

Нарушение дыхания характеризуется нарушением ритма (тахипноэ, брадипноэ, диспноэ), глубины дыхательных движений (олигопноэ), появлением патологических типов дыхания (Биота, Чейна—Стокса, Куссмауля, гаспингс). Во всех случаях минутный объем дыхания снижается, нарастает гипоксемия, гипоксия мозга.

Остановка дыхания (апноэ) характеризуется полным прекращением дыхательных движений грудной клетки •ребенка (особенно выдоха — стекло, мембрана фонендоскопа), нарастанием цианоза, гипоксемии, гиперкапнии. Первичная остановка дыхания возникает у детей при тяжелых травмах, ожогах, отравлении окисью углерода, утоплении, при токсикозах, менингитах, пневмониях, сепсисе, коклюше, обструкции дыхательных путей. Первичная остановка дыхания прогностически более благоприятная, чем первичная остановка сердца.

Остановка кровообращения характеризуется отсутствием сердечных тонов при аускультации и пульса на плечевой или сонной артериях при пальпации. Остановка кровообращения может сопровождаться разными вариантами нарушения сердечной деятельности: асистолия и электромеханическая диссоцияация- фибрилляция желудочков, в отличие от взрослых, у детей бывает редко.

Первичная остановка кровообращения чаще наступает в результате асфиксии, болезней сердца, передозировки гликозидов, калия, адреналина, эуфиллина, наркотиков, антиаритмических препаратов, при болезненном манипулировании на рефлексогенных зонах — коже, корне легкого, солнечном сплетении, при гиповолемии, ударах током или молнией, стимуляции вагуса. Проводимость и возбудимость миокарда сохраняется еще 30 минут в среднем после остановки кровообращения.

Показания для сердечно-легочной реанимации (СЛР):
— отсутствие сознания;
— отсутствие дыхания;
— отсутствия пульса на сонной артерии (впереди кивательной мышцы на шее).

Различают две фазы или стадии СЛР:
1. Первичная (первичный реанимационный комплекс).
2. Специализированная (специализированный реанимационный комплекс).

Первичная СЛР должна выполняться любым лицом непосредственно на месте происшествия при знании элементов техники СЛР.

Логическая последовательность ее трех важнейших приемов сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АБС»:


1. Aire way ореп (дословно: открой дорогу воздуху) — обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел.
2. Breath for victim (дословно: дыхание для жертвы) обозначает искусственную вентиляцию легких.
3. Circulation his blood (дословно: циркуляция его крови) обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в следующей последовательности:
а) пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом). Если это возможно — то в положение Тренделенбурга;
б) разгибают голову в шейном отделе позвоночного столба, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием P. Safar);

в) освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Существует несколько основных методов ИВЛ:
а) непрямые, ручные методы ИВЛ;
б) методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
в) аппаратные методы ИВЛ.



Проведение ИВЛ непрямыми методами в настоящее время имеет в основном историческое значение. В современных руководствах по СЛР они вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать помощь пострадавшему другими способами. В частности, иногда можно применить ритмические сжатия нижних ребер грудной клетки больного, синхронизированные с его выдохом, одновременно двумя руками.

Этот прием может оказаться весьма полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом. Пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку от больного и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха. Этот прием не показан при переломах ребер, при выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямых раздуваний легких у пострадавших над непрямыми методами состоит в том, что с одним вдохом вводится много (1-1,5 литра) воздуха, при активном растягивании легких (рефлекс Геринга—Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот». Последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, плотно охватывает губами рот пострадавшего (рис. 3) и делает подряд 2-4 энергичных, небыстрых (в течение 1-1,5 секунд) выдоха с тем условием, чтобы была заметной экскурсия грудной клетки больного. Взрослому обычно обеспечивают 12-16 дыхательных циклов за 1 минуту, ребенку — до 30 в 1 минуту в зависимости от возраста пациента.


При ИВЛ реаниматору необходимо соизмерять объем вдыхаемого пациенту воздуха с дыхательным объемом его грудной клетки, особенно при реанимации детей раннего возраста, новорожденных! Ориентировочно следует наблюдать за величиной экскурсии грудной клетки при ИВЛ — она не должна быть чрезмерной. В пересчете на 1 кг массы тела дыхательный объем в норме составляет 5-7 мл/кг. Следовательно, дыхательный объем взрослого человека составляет 350-500 мл, новорожденного — 10-15 мл.

Значительные удобства для реаниматора предоставляет введение в ротовую полость больного воздуховода (размеры и формы их различны). Они вводятся винтообразным движением и фиксируются бинтом, завязанным через шею, или закрепляются между губами и зубами пострадавшего за счет специального бортика на воздуховоде. Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции.

На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», «Реп1оп», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник — пальцем). В стационарах применяют сложные электро-механические устройства, обеспечивающие ИВЛ в течение длительного срока — недели, месяцы, годы. Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная — через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с проведением наружного, непрямого массажа сердца, достигаемого с помощью компрессии, сжатия грудной клетки в поперечном направлении — от грудины к позвоночнику.

Принцип наложения рук реаниматора на грудную клетку больного в зависимости от возраста последнего показан на рис. 4.


У детей старшего возраста, взрослых — это граница между нижней и средней третью длины грудины, у детей раннего возраста — условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых пациентов составляет 60-80 в 1 минуту, у младенцев — 100-120 в 1 минуту, у новорожденных — 120-140 в 1 минуту.

Один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки у младенцев, соотношение* 1:5 применяется у детей старшего возраста и взрослых. Если помощь оказывает один спасатель, соотношение может быть несколько другим — на два подряд сделанных вдоха, производится 12-15 сжатий грудной клетки. Экскурсия грудной клетки при ее сжатии должна быть в пределах 1,0-2,0 см у новорожденных, 2,0-3,0 см — у младенцев, 3-4 см — у старших детей и 4-5 см — у взрослых.

Об эффективности непрямого массажа сердца можно судить по уменьшению цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужению зрачков и появлению фотореакции, повышению АД, появлению отдельных дыхательных движений у больного.

В комплекс СЛР входит и введение медикаментов: не прекращая СЛР, следует обеспечить доступ к вене и внутривенно ввести:
— адреналин 0,1% — 0,01 мг/кг (0,01 мл/кг), при отсутствии эффекта через 3-5 минуты дозу увеличивают в 10 раз и вводят повторно до получения пульса;
— атропин 0,1% — 0,01-0,02 мг/кг (0,01-0,02 мл/кг), можно повторить через 10-15 минут. Для удобства дозирования препаратов у детей основной раствор сначала разводят физраствором в 10 раз, увеличивая объем;
— бикарбонат натрия 4%-ный раствор в дозе 1-2 мл/кг вводится внутривенно струйно при долгой реанимации (больше 15 мин), однократно;
— при реанимации на фоне гиповолемии, шока, полезно введение 5-10%-ного раствора альбумина, 6-10%-ного раствора гидроксилэтилкрахмала (стабизола), полиглюкина в дозе 10 мл/кг струйно.

Эффективность СЛР оценивается по следующим признакам:
— сужение зрачков пациента и появление реакции их на свет;
— появление пульса на сонных артериях;
— уменьшение цианоза кожи;
— появление самостоятельного дыхания;
— повышение АД до 50-70 мм рт. ст. СЛР можно прекратить:
— если выяснилось, что она не показана-.
— если наблюдается стойкая асистолия, не поддающаяся комплексной СЛР, проведенной в полном объеме в течение свыше 30 минут.

СЛР не показана:
— в терминальной стадии неизлечимой болезни (документально подтвержденной);
— если с момента остановки кровообращения (не дыхания!) прошло больше 30 минут.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила