Травмы трахеи

Видео: Popular Videos - Trachea & Surgery

Надрывы или разрывы трахеи происходят в результате сдавления грудной клетки, резкого вытягивания шеи, удара взрывной волной, при резаных, колотых и огнестрельных ранениях. После купирования шока, если травма  была тупой,   клинические  проявления первоначально могут быть незначительными. Нарастание одышки иногда отмечается только через несколько часов. Симптомы: боли, одышка, кровохарканье, кашель, эмфизема и т. п. — аналогичны таковым при ранениях гортани.

Обычно кольца трахеи отрываются друг от друга, реже возникают косые переломы и совсем редко — продольные разрывы. Если при межкольцевом надрыве трахеи ее задняя мембранозная стенка сохранена, то зияющие края разрыва передней поверхности расходятся максимум на 1,5 см. Если же произошел полный поперечный разрыв трахеи, то оторванная часть «уходит» в глубину грудной клетки и расстояние между ее разъединенными фрагментами достигает 4 см и более.

Основной рентгенологический симптом разрыва трахеи — травматическая интерстициальная эмфизема, возникающая в результате проникновения воздуха в средостение, одну или обе плевральные полости, полость перикарда, в результате чего развивается компрессия органов грудной клетки.

Наиболее тяжелым является полный отрыв трахеи от перстневидного хряща. Тотчас после травмы развиваются шок, обширная эмфизема шеи, груди, головы, появляется кашель с кровавой мокротой, кровохарканье, быстро нарастает угрожающая одышка. Точный диагноз установить всегда трудно, особенно при очень часто встречающемся сочетании с травмами других органов. В некоторых случаях для уточнения локализации повреждения можно использовать трансконикоскопию.

Лечение при тяжелых травмах гортани и трахеи. Срочные (ургентные) мероприятия заключаются в восстановлении легочной вентиляции, остановке кровотечения и ликвидации шока. Интубация далеко не всегда возможна, а при отрывах трахеи она опасна, но иногда может быть осуществлена относительно более тонкой трубкой. Иногда для немедленного восстановления дыхания интубационную или трахеотомическую трубку срочно вводят через раневой канал в просвет гортани или трахеи. Мерой первой помощи, но только при травмах на уровне голосовых складок и выше, может быть и коникотомия.

Для остановки кровотечения производится ревизия из вертикального разреза, дающего возможность осмотра и обследования окологортанного и перитрахеального пространства для лигирования кровоточащих сосудов. Если после трехеостомии продолжается кровотечение из гортани, то надо тампонировать ее полость изнутри или через рану, если она достаточно большая, или снизу через трахеостомическое отверстие. При отсутствии должного эффекта приходится прибегать к тиреофиссуре. Образование большой или нарастающей эмфиземы на шее требует ее срочной ликвидации. С этой целью уже существующие разрезы дополняются другими, например «воротниковыми».

При отрыве гортани сначала накладываются узловатые швы на щитоподъязычную мембрану, затем послойно сшивают мышцы и кожу. При больших смещениях необходима ларингохиоидопексия — прикрепление гортани к подъязычной кости. Целесообразно провести швы сверху вокруг подъязычной кости, а снизу — вокруг дуги перстневидного хряща, ибо прошивание пластинок щитовидного хряща ненадежно и угрожает хондроперихондритом. По ходу операции для скрепления разъединенных фрагментов может быть использована аутопластика с помощью широкой фасции бедра  [Юнина А. И., 1972].



Если трехеостома была наложена ранее, то швы с ее краев перед ларингохиоидопексией снимают и после подтягивания гортани вместе с трахеей вверх накладывают снова уже на более высоком уровне. Этот прием, предложенный в 70-х годах Н. J. Deneke, дополняет фиксацию гортани и трахеи в должном положении. После операции голову больного следует фиксировать в наклонном к груди положении.

При отрывах трахеи оказание неотложной помощи начинают со срочного оперативного вмешательства — трахеостомии из длинного вертикального разреза до рукоятки грудины. Оторванный проксимальный конец трахеи обнаруживают указательным пальцем, введенным в верхнюю апертуру грудной клетки. По пальцу проводят зажим, захватывают им край трахеи и подтягивают ее вверх. Если трахею не удается сшить конец в конец, то рану ведут открытым способом с реконструкцией только боковых и задней стенок трахеи.

Иногда для этого используют пластические лоскуты [Deneke Н. J., 1980]. А. И. Юнина (1972) рекомендует фиксировать трахею к гортани с боков двумя толстыми швами через межхрящевые промежутки и прикреплять их к нижним рожкам щитовидного хряща. В случае поперечного разрыва трахеи разорванный участок просто ушивают.



При множественных переломах хрящей гортани, отрыве гортани от трахеи и поперечном разрыве последней показано оформление постоянной ларинготрахеостомы или большой трахеостомы   [Юнина А. И.,  1972]. Все дефекты слизистой оболочки и обнаженные участки хрящей должны быть прикрыты кожей. Для того чтобы сохранить в дальнейшем просвет гортани, в конце операции в ее полость помещают валик (резиновый палец от перчатки, наполненный ватой или марлей), нитки от которого выводят наружу (рис. 1.8).


Срочными послеоперационными мероприятиями являются также аспирация содержимого из трахеи и бронхов через трахеостому, увлажнение вдыхаемого воздуха, подача кислорода, введение противостолбнячной сыворотки и назначение антибиотиков. Специализированная квалифицированная оториноларингологическая помощь должна быть оказана пострадавшему в течение ближайших 12 ч после травмы, сразу же после остановки кровотечения и выведения его из состояния шока. Применительно к различным ситуациям рекомендуются следующие ориентировочные правила.

При ларинготрахеальных ранах, когда предполагается также возможность ранения пищевода, по ходу ревизии ларинготрахеальной зоны обнажают и пищевод. Однако небольшие непроникающие ранения гортани даже с одновременным повреждением глотки можно лечить консервативно, если не нарушены жизненно важные функции и нет инородных тел.

Основным показанием к хирургическому вмешательству при закрытых травмах (после наложения трахеостомы) является наличие переломов хрящей гортани. При закрытых переломах правилом должна быть немедленная госпитализация пострадавшего, даже в тех случаях, когда в момент осмотра дыхание кажется свободным. При появлении эмфиземы и в более тяжелых случаях, когда отмечается затруднение дыхания, немедленно накладывают трахеостому, вводят атропин. Питание через рот временно исключается- назначают антибиотики, противоотечные препараты, а также щадящую диету, голосовой режим.

Если перелом сопровождается смещением, то просвет гортани должен быть восстаановлен после трахеостомии под контролем прямой ларингоскопии и зафиксирован тампоном с вазелином или описанным выше резиновым пальцем от перчатки. Просвет гортани можно восстановить, введя в нее тонкую резиновую интубационную трубку. Репонирование отломков хрящей происходит в момент раздувания ее манжетки.

Хирургическое лечение состоит в тиреотомии, которая позволяет дать полную и правильную оценку объема повреждений, наложении швов на слизистую оболочку, производстве репозиции отломков и их фиксации с помощью перихондральных швов, иногда с использованием трансплантата (рис. 1.9). В случае необходимости в просвет гортани смещается слизисто-апоневротический лоскут. Тиреофиссура создает большие удобства и для тампонады просвета гортани по Микуличу, и для использования различных протезов.


В.О. Калина, Ф.И. Чумаков