Некоторые способы неотложной помощи для поддержания проходимости дыхательных путей

Размер выбираемого катетера не должен превышать половины диаметра трубки, предназначаемой для отсасывания. Это позволит предотвратить коллапс легких при недостаточной вентиляции во время отсасывания. Во избежание временной десатурации пациента оксигенируют до и после отсасывания. Сначала вводят катетер без отсасывания, а затем оттягивают его и производят отсасывание при ротации катетера в течение 10—15 с.

Осложнения отсасывания включают гипоксию, сердечную аритмию, гипотензию, коллапс легких и прямое повреждение слизистой оболочки. Степень повышения внутричерепного давления во время эндотрахеального отсасывания может быть связана с возрастанием внутригрудного давления при кашле. Местное (ларинготрахеальное или трансларингеальное) применение лидокаина может оказаться полезным. Успех при внутривенном применении лидокаина, по данным ряда исследований, был многофакторным.

Длительное сохранение проходимости дыхательных путей после введения эндотрахеальной трубки отнюдь не гарантируется, и отсасывание позволяет удалить сгустки крови и засохшие секреты. Кроме того, при проведении отсасывания могут быть выявлены механическая обструкция, вызванная опухолью, или сосудистые аномалии развития.

Смещение манжетки или ее перераздувание может привести к клапанной обструкции дыхательных путей. Следует помнить, что манжетки, раздутые в полевых условиях в холодное время, расширяются при согревании.

Эндобронхиальная шарикоклапанная обструкция может воз-никнуть и при свертывании крови в ВДП. Это ухудшает вентиляцию и обусловливает гиперинфляцию отдельных долей легких. Необходимо внимательно следить за симметричностью (одинаковостью с обеих сторон) аускультативных дыхательных шумов и экспанции грудной клетки. Возникновение повышенного инспираторного давления и отсутствие выдоха неизбежно приводят к развитию напряженного пневмоторакса.

При подозрении на шарикоклапанную обструкцию трахеи манжетку следует сдуть. Если ЭТ заблокирована, сдувание манжетки обеспечит выдох. Специфическая диагностика и устранение эндобронхиальной обструкции требуют проведения бронхоскопии.

Экстубация, производимая в отделении неотложной помощи, потенциально опасна. По мере восстановления защитных рефлексов с дыхательных путей появляется риск "отталкивания" трубки пациентом. Этот риск снижается при введении в ЭТ 2 мл 4 % раствора лидокаина (стерильного, для инъекций). Абсорбция лидокаина через дыхательные пути обеспечивает стойкую концентрацию препарата в крови, хотя его максимальный сывороточный уровень ниже,чем при внутривенном введении эквивалентной дозы.

До экстубации пациента необходимо исключить метаболические и циркуляторные нарушения, а также убедиться в отсутствии дыхательной недостаточности. К началу экстубации пациента дыхательная емкость на вдохе должна составлять 15 мл/кг. При вдохе не должно быть межреберного или супрастернального втягивания, а пожатие пациентом руки должно быть достаточно сильным. Рекомендуется предварительная назогастральная декомпрессия.

Необходима полная готовность оборудования и медперсонала на случай оказания помощи при каких-либо острых осложнениях. После отсасывания секретов следует убедиться в адекватной оксигенации пациента 100 % кислородом, а также объяснить ему предстоящую процедуру. Проводится вентиляция с положительным давлением при использовании аппарата "BVM", чтобы со струей воздуха удалить из трахеи секреты, в то время как манжетка сдувается. В конце глубокого вдоха ЭТ удаляют и оксигенируют пациента с помощью маски.

Проводится тщательное наблюдение с целью выявления стридора. Постэкстубационный ларингоспазм первоначально лечится кислородом под положительным давлением. В случае необходимости часто помогает распыление рацемического эпинефрина (0,5 мл 2,25 % в 4 мл изотонического раствора хлорида натрия). В редких случаях требуется нейромышечная блокада для облегчения реинтубации или крикотиреотомии.

Механические вентиляторы с переключением давления довольно плохо осуществляют свою функцию во время проведения реанимации. При сдавленной грудной клетке инспираторный цикл заканчивается до поступления в легкие адекватного дыхательного объема. Работу механических вентиляторов с переключением дыхательных объемов часто бывает трудно координировать со сдавлениями грудной клетки.

Однако клапанные аппараты с ручным управлением для дыхания воздухом, обогащенным кислородом (Flynn, Elder или Robertshaw), позволяют осуществить скоординированную и немедленную вентиляцию с положительным давлением. Для подачи кислорода надо нажать кнопку ручного управления- после того как грудная клетка поднимется, кнопка отпускается и поступление кислорода прекращается. Источник кислорода должен быть достаточно мощным, чтобы обеспечить немедленную подачу воздушного потока со скоростью 100 л/мин. Кислород при этом не увлажняется и предназначается лишь для кратковременного использования. Клапан должен быть снабжен предохранительным устройством (выпускным), обычно устанавливаемым на уровне 50 см вод.ст. для взрослых и 25—30 см. вод.ст. — для детей старше 12 лет. Для детей меньшего возраста высокое давление может быть опасным.

Самостоятельно дышащие пациенты могут пользоваться чувствительным клапаном, работающим "по требованию" при вдохе. Величина FlOl регулируется скоростью поступающего потока без учета частоты дыхания. Могут устанавливаться различные устройства, настроенные именно на вдох и постоянно обеспечивающие необходимую скорость потока. Причем на это не влияют спонтанные вдохи пациента.

Высокочастотная струйная вентиляция с помощью чрескожных трансларингеальных катетеров применяется при ургентной вентиляции легких. Диапазон частот — от 100 до 500 в минуту при использовании дыхательных объемов меньше объема мертвого пространства. Струйные вентиляторы портативны и компактны. При их применении нет необходимости в синхронизации дыхательных движений, а используемое низкое давление практически не может вызвать баротравму. Для облегчения выдоха пытаются использовать (этот вопрос находится в стадии изучения) двухпросветные трубки, проникающие в бронхиальное дерево на различные расстояния от карины.

Неоднократное применение дыхательного мешка перед использованием описываемых устройств позволит врачу лучше оценить растяжимость легких, их податливость. Следует не допускать баротравмы, которая является результатом присутствия экстраальвеолярного воздуха, что обусловлено вентиляцией с положительным давлением. Наблюдаемые при этом проявления включают пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, наличие воздуха в ретроперитонеальном пространстве и подкожную эмфизему. Пациенты, получающие контролируемую искусственную вентиляцию с ПДКВ (или без него), также более склонны к развитию баротравмы, чем больные, у которых применяется прерывистая принудительная вентиляция или продолжительная вентиляция с положительным давлением.

Д. Ф. Данзл