Реанимационные мероприятия при первой помощи дезинтоксикационная терапия. Пункция вены

Видео: Первичная реанимация

Пункция подключичной (или яремной) вены

Является одним из ответственных мероприятий в реаниматологической практике. Осуществляется при терминальных состояниях, в случае необходимости длительного, активного проведения инфузионной, медикаментозной, эндокардиальной электростимуляционной терапии, периодических массивных кровопусканий (при утоплении) и др. при невозможности пункций, секций периферических вен и пр.

Не производится: при ранениях, воспалительных процессах, подкожной эмфиземе шеи, надключичной, подключичной областей- при переломах ключиц, передних отделов I — III ребер- при остром медиастините и др.

Катетеризация подключичной вены обеспечивает длительное проведение лечебных мероприятий, в том числе в процессе транспортировки на всех видах транспорта. Основные особенности подключичных вен: при терминальных состояниях они не спадаются, располагаются неглубоко, стабильно (особенно правая) по отношению к коже, анатомическим образованиям (прикрепляются к тыльной поверхности ключиц и первых ребер, в отдалении от основных сосудистых, нервных стволов)- они достаточно широки, кровоток в них активнее, чем у периферических вен.

Пунктируют чаще правую подключичную вену (исключается возможность травмирования грудного протока), пункция левой вены осуществляется при невозможности или опасности пунктирования правой (вследствие ранений, рубцов, деформаций, воспалительных процессов в правых над- и подключичных областях и пр )

Использовать целесообразно подключичный доступ в точке Абоньяка или внутреннюю яремную вену (пункция ее возможна из трех точек- оптимальный — центральный доступ, см. ниже) Применяется игла длиной 10—12 см, диаметром — 1—2 мм, шприц на 20 мл. При пункции следует обеспечить профилактику воздушной эмболии.

Техника

Больной лежит на спине- верхняя часть спины располагается на валике. Для предупреждения воздушной эмболии ножной конец стола (кровати, топчана, носилок и пр.) поднять на 20 °. Вводный наркоз — барбитуратами, мышечная релаксация — листеноном

ИВЛ

Подготовить операционное поле. Обложить шею, верхнюю половину грудной клетки стерильными полотенцами. Область пункции обработать 5 % спиртовым раствором йода, 96 % этиловым спиртом. При сохранении сознания произвести анестезию новокаином — 0,5 % раствором области пункции, надкостницы ключицы, I ребра- используют тонкую иглу длиной 10—12 см, шприц на 20 мл.

При коматозном состоянии пункция производится без анестезии.



Определить место пункции. Разделить ключицу на 3 части. От границы внутренней и средней третей провести, вертикальную линию на 1 см от края ключицы- здесь располагается точка Абоньяка. Другой способ определить положение подключичной ямки, найти внутренний угол ямки, кончиком II пальца определить положение I ребра (точка Абоньяка)

В эту точку (по нижнему краю II пальца, между ним и ключицей) ввести иглу, проводя ее косо, в направлении кнутри.
Пункция внутренней яремной вены (особо важна при короткой толстой шее) Осуществляется с правой стороны. Голову больного повернуть в левую сторону. Точка пункции располагается в центре угла между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Иглу вводить под углом 30 ° к коже, параллельно сагиттальной плоскости (можно сместить несколько в латеральную сторону). Катетеризовать по Сельдингеру

Возможные осложнения при пункции: блокада диафрагмального нерва (временные нарушения дыхания)- сквозной прокол подключичной вены, гематома- пневмоторакс- повреждения плечевого сплетения.

Трахеотомия (вскрытие трахеи)

Трахеостомия (введение через разрез трахеостомической трубки). Производятся при остром нарушении дыхания, непроходимости дыхательных путей вследствие обтурации неудалимым инородным телом гортани, трахеи, закупорки гортани, трахеи рвотными массами, кровью- при стенозах гортани, трахеи (декомпенсация, удушье)- отеке гортани, спазме голосовых складок- нарастающей дыхательной недостаточности при тяжелых множественных, сочетанных травмах- при коме.

Трахеотомия

Цель вскрытия трахеи — устранение острой асфиксии, возникшей вследствие непроходимости гортани, верхнего отдела трахеи. Возможны три вида трахеотомии: верхняя (преимущественно у взрослых), средняя (при высоком расположении перешейка, пирамидального отростка щитовидной железы), нижняя (в том числе у детей)

В практике неотложных состояний целесообразно применять нижнюю трахеотомию. На догоспитальном этапе трахеотомию приходится проводить часто в неблагоприятных условиях (на улице, на квартире и пр.), без соблюдения правил асептики, антисептики, подручными средствами.

В медпункте следует иметь набор стерильных инструментов для трахеотомии: скальпели, пинцеты анатомические, хирургические (по 2), зажимы кровоостанавливающие (3—4), зонд желобоватый, элеватор (по 1), расширитель (Труссо или Дешампа), крючки тупые (2), острый (1), иглы хирургические, иглодержатель. В условиях медпункта трахеотомию следует сочетать с трахеостомией.

Техника нижней трахеотомии

Больной лежит на спине, на валике под плечевым поясом (при асфиксии валик подкладывают непосредственно перед вскрытием трахеи) Голова максимально запрокинута. Провести анестезию кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции переднего отдела шеи, от нижней трети щитовидного хряща до средней трети рукоятки грудины- применяется новокаин — 0,5—1 % раствор с адреналином— 0,1 % раствором (I капля на 5 мл новокаина)

При острой асфиксии трахеотомию осуществляют без анестезии.

Произвести разрез строго по срединной линии шеи, от верхнего края грудины до перстневидного хряща. Освободить трахею: раздвинуть мышцы, клетчатку, вены тупым путем. Оттянуть кверху перешеек щитовидной железы. Рассечь трахею поперечно в области 2—4-го хрящевых колец.

Трахеостомия

Обеспечивает устранение асфиксии, возможность периодического удаления жидкости (секрета) из трахеи, возможность проведения длительной ИВЛ. Производится преимущественно в условиях стационара. Возможно проведение в медпункте (в частности, при длительной задержке эвакуации в стационар)

Перед проведением трахеостомии подготовить трахеостомическую трубку- к щиту трубки привязать с обеих сторон бинты для фиксации ее на шее.

Техника

Больной лежит на спине, на валике под плечевым поясом. Голова максимально запрокинута. Провести трахеотомию (см. выше) Раздвинуть края операционной раны расширителем. Наложить на края раны лигатуры. Ввести в трахею наружную трубку- вводить медленно, осторожно. Фиксировать трубку на шее (с помощью бинтов, привязанных к щиту). Наложить швы на рану (для профилактики подкожной эмфиземы) Обработать рану. Вставить внутреннюю трубку (рис. 36).

В.Ф. Богоявленский, И.Ф. Богоявленский