Неотложная помощь при растяжении связок и вывихах плечевого сустава

Вывихи в этом сочленении происходят в переднем и заднем направлениях. Вывих в переднем направлении устраняется и лечится с помощью вытяжения ремнем за ключицу и наложения петлевидной повязки. Вывих в заднем направлении может требовать неотложного вправления ввиду угрозы сдавления жизненно важных структур в средостении (трахея, пищевод, крупные сосуды). Такой вывих можно устранить вытяжением за плечи, поместив мешок с песком между ними, а также путем наложения ремней или захвата ключицы полотенцем и ее тракции кпереди.

Повреждения в акромиально-ключичном (АК) сочленении определяются степенью травмы АК-сустава и акромиально-ключичных связок. При первой степени растяжения имеет место частичный разрыв АК-связки без подвывиха сустава. При второй степени растяжения повреждается АК-сочленение и возможен подвывих, но клювовидно-ключичная связка остается целой. При растяжении третьей степени разрываются обе связки и имеется полный вывих в АК-сочленении.

Повреждение акромиально-ключичного сочленения лучше всего диагностируется по локализации напряжения над АК-суставом и клювовидным отростком. При легкой тракции верхней конечности ключица перемещается кверху от клювовидного отростка. Такое смещение подтверждается на рентгенограммах обеих ключиц в переднезадней проекции- желательно получить снимок сразу обеих ключиц, при этом пациент в положении стоя должен иметь равное количество груза в каждой руке. Промежутки между клювовидным отростком и ключицей в отсутствие смещения ключицы кверху должны быть одинаковыми.

Для лечения АК-вывиха обычно используются петлевая повязка и бинтование. При значительном выстоянии ключицы могут потребоваться специальные ремни и шины для АК-сочленения, которые помогают устранить смещение, или же применяется хирургическая фиксация. В поздние сроки симптомы артрита АК-сочленения или чрезмерное выстояние ключицы устраняются путем резекции дистального конца ключицы.

Вывих плеча относится к обычным повреждениям, особенно у молодых атлетов. Наиболее частое (95 %) направление дислокации — переднее или субкоракоидальное. Механизмом повреждения обычно является воздействие силы на плечо при его значительном отведении и ротации кнаружи с одновременным выходом головки плеча из суставной впадины- при этом происходит разрыв передней капсулы и суставной хрящевой губы с вывихом головки плеча кпереди. Если имеется перелом плечевой кости, то головка плеча смещается под клювовидным отростком кпереди. Значительное сокращение мышц вызывает боль и препятствует легкому вправлению.

Пациент обычно сообщает о падении на вытянутую руку с ротацией плеча кнаружи. Отмечается сглаженность нормальных контуров над дельтовидной мышцей, а также выстояние клювовидного отростка- иногда головка плеча может пальпироваться спереди.

Рентгенограмма показывает расположение головки плеча под клювовидным отростком. Снимки в аксиллярной позиции и тангенциальном положении лопатки подтверждают местонахождение головки кпереди от хрящевинной губы. Остается убедиться в том, что отрыв большого бугра плеча произошел в момент вывиха. Любой сопутствующий перелом (особенно перелом хирургической шейки или головки плечевой кости) может усложнить попытки репозиции. Если установлен сопутствующий перелом, то манипуляции по вправлению должны проводиться при общей или соответствующей регионарной анестезии для предупреждения вклинивания освободившегося отломка кости.

Частота повторных вывихов значительно выше у молодых взрослых, имевших тяжелую первоначальную травму или неадекватную начальную иммобилизацию. Лечение пациентов до 30 лет состоит в закрытой репозиции и иммобилизации плеча в положении приведения и ротации внутрь с помощью повязки Вельпо или специальной шины для плеча. Лечение проводится не менее 4 нед, а обычно — в течение 6 нед.

Вероятность повторного вывиха даже при таком лечении достаточно высока в случае разрыва суставной хрящевой губы, который приводит к повреждению Банкарта, так что в процессе заживления не происходит прикрепления хрящевой суставной губы к суставной борозде. При повторном вывихе проводится симптоматическое лечение- длительная иммобилизация, рекомендуемая при первичных вывихах, здесь не требуется. У лиц с повторным вывихом вероятность возникновения новых вывихов очень высока, поэтому им рекомендуется хирургическая коррекция.

Задний вывих плеча наблюдается редко. Его наиболее частой причиной являются тонико-клонические судороги со значительной внутренней ротацией плеча. Задний вывих плеча следует заподозрить у любого пациента с жалобами на боль в плече после судорог или на появление феномена электрического тока в суставе. Вывих часто остается нераспознанным из-за неадекватного рентгенологического исследования.

Истинно переднезадний снимок лопатки не обнаруживает наложения тени головки плеча на хрящевую губу. На снимке в тангенциальном положении лопатки определяется задний вывих головки плеча по отношению к хрящевой губе. Трансторакальная рентгенограмма в латеральной проекции часто сбивает с толку, и ее получение при диагностике заднего вывиха целесообразно. Наилучшим снимком, позволяющим продемонстрировать передний или задний вывих плеча, является качественная аксиллярная рентгенограмма. При осмотре пациентов с задним вывихом плеча отмечаются боль, невозможность пассивной наружной ротации руки, выстояние головки плечевой кости кзади и относительная сглаженность контуров сустава спереди.

Основным условием успешного вправления переднего или заднего вывиха плеча является мышечная релаксация. Вывихнутое плечо обычно может быть вправлено любым из описанных способов при адекватном обезболивании и активном содействии пациента, особенно в отношении максимально возможного расслабления мышц.

Метод, при котором пациент лежит ничком с грузом, подвешенным к запястью (не поддерживается рукой), относится к атравматическим способам вправления плеча. Другой способ состоит в применении противодействия с помощью простыни, которую ассистент тянет кпереди от подмышечной впадины в сторону противоположного плеча пациента. Затем врач, производящий вправление, можно осторожно производить постоянную и продолжительную тракцию плеча при его отведении примерно на 45°. При постоянной и длительной тракции этот метод обычно приносит успех. Иногда необходимо увеличение отведения более чем на 90° при одновременной ротации, что помогает приподнять плечо и вернуть его в прежнее положение.

При более грубых методах (таких, как прием Кохера) может применяться форсированное смещение плеча в такие положения, которые способны привести к перелому головки, шейки или диафиза плеча. Если имеет место сопутствующий перелом, то решение относительно необходимости проведения общей анестезии для максимальной релаксации мышц должно быть принято до начала вправления.

При одновременном наличии смещенного перелома шейки плечевой кости и вывиха головки плеча часто показаны открытая репозиция и внутрикостная фиксация.

Вывих плеча иногда сопровождается повреждением плечевого сплетения, но наиболее часто наблюдаемыми повреждениями являются паралич дельтовидной мышцы и гипотензия в области этой мышцы в результате растяжения аксиллярного нерва. Перед любыми попытками вправления следует оценить и зарегистрировать неврологический статус конечности, состояние сосудов и мышц-вращателей, а также задокументировать наличие любого сопутствующего перелома.

Разрывы связок при ротационном ударе являются результатом непрямого действия силы на плечо. При ротационном ударе затрагиваются мышцы ротаторного кольца: надлопаточная, надостная, подостная и малая круглая. Сухожилия этих мышц соединены вместе и прикреплены к малому и большому буграм, что способствует начальному отведению и контролю внутренней и наружной ротации плеча. У многих взрослых после 50 лет происходит дегенерация мышц-вращателей. Падение при непрямом воздействии силы на эти мышцы вызывает их разрыв, что может препятствовать активному отведению плеча. Разрыв может возникнуть и у более молодых лиц, но для этого требуется воздействие значительно большей силы.

Тендинит мышц-вращателей и дегенерацию часто путают с бурситом или кальцифицирующим тендинитом, однако они редко сопровождаются кальцификацией в этой области. Диагностическим признаком кальцифицирующего тендинита служит появление кальфицикатов на рентгенограмме. У пациентов с ограниченными болезненными движениями, но без кальцификации следует предположить дегенеративный разрыв и тендинит вследствие дегенерации мышц ротаторного кольца.

Пациент с острым отрывом мышцы жалуется на боль и невозможность отвести плечо в суставе, но он способен пожимать плечом и отводить его только кзади и кнутри. Диагноз ставится при артрографии- при этом определяется выход контраста за пределы плечевого сустава. Дифференциальная диагностика в ОНП часто проводится при инфильтрации местным анестетиком болезненной области плеча. Если активное отведение возможно после снятия боли, то у пациента нет полного отрыва мышц-вращателей. В том случае, когда после устранения боли пациент не в состоянии активно отвести плечо, но пассивное отведение возможно, имеются определенные основания для диагноза отрыва мышцы. Частичный отрыв мышцы часто поддается лечению с помощью иммобилизации. Полный отрыв мышц-вращателей требует хирургической коррекции.

Тендинит и теносиновит в области надплечья возникают в результате дегенеративных изменений, происходящих в относительно бессосудистых тканях этой области, а также вследствие повторной травмы сухожилий. При репаративных процессах наряду с воспалительными изменениями в клетках часто отмечаются отложения кальцификатов.

Кальцифицирующий тендинит чаще всего возникает в сухожилии надостной мышцы. Пациент жалуется на глубокую боль в плече и болезненность при круговых движениях- при этом отмечается напряжение над воспаленным участком. Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы проявляется аналогичными симптомами при локализованном напряжении возле передней бороздки двуглавой мышцы. Кальцификация лучше всего определяется на снимках плеча в положении внутренней и наружной ротации. Отсутствие кальцификации предполагает отрыв мышцы-вращателя.

В большинстве случаев эффективны противовоспалительные нестероидные препараты. В упорных случаях часто приносят облегчение удаление кальцификатов и инъекция местного анестетика и стероидов в наиболее болезненную область.

У пациентов, не способных двигать плечом из-за возникающей при этом боли или из-за терапевтической иммобилизации, часто развивается слипчивый капсулит. Это болезненное со¬стояние можно устранить только упражнениями, способствующими растягиванию капсулы и восстановлению ее размеров, что обеспечит нормальный объем движений в плечевом суставе.

Дж. В. Пекер