Технические проблемы диагностической артроскопии

При проведении артроскопии могут возникать различные проблемы, которые затрудняют или делают невозможным полноценное обследование сустава. Ухудшение или исчезновение изображения может происходить либо вследствие возникновения технических неисправностей артроскопического оборудования (видеосистема, осветитель, световод, эндоскоп), либо чаще вследствие нарушения техники проведения артроскопической процедуры. Так или иначе, при любом нарушении «артроскопической картинки» необходимо немедленно прервать внутрисуставные манипуляции, определить и постараться устранить причину возникшей ситуации. Никогда не следует продолжать артроскопию «вслепую», т.е. не добившись отчетливого изображения и не восстановив ориентацию в суставе. 

Для того, чтобы не повредить эндоскоп и не сломать хрупкий артроскопический инструмент в суставе во время ухудшения по каким-либо причинам изображения, необходимо следовать двум правилам.

1. Никогда не продвигать конец артроскопа вперед или в направлении костно-хрящевых поверхностей и костных каналов «вслепую».

2. Внутрисуставные манипуляции инструментами допускается проводить только в условиях отчетливого одновременного изображения рабочего конца инструмента и интересующей анатомической области.

В ходе артроскопии могут возникнуть четыре основных варианта нарушения видимости, не позволяющие различить детали изображения: черное, желто-белое или розовое, красное и мутное (фото 1). Возможные причины нарушения изображения и мероприятия, их устраняющие, изложены в таблицах 1, 2, 3, 4.

Причины

Меры по устранению

Артроскоп вне полости сустава (в подкожной клетчатке или жировом теле) Непосредственный контакт объектива артроскопа с внутрисуставными структурами Полость сустава не расширена жидкостью Полость сустава заполнена грубыми спайками Гипертрофированные ворсины закрывают поле зрения объектива

1. Прекратить подачу жидкости (или газа) к артроскопу (перекрыть краны на защитном футляре и в системе промывания) 2. Удалить эндоскоп из шахты и заменить его троакаром 3. Повторно ввести артроскоп в полость сустава 4. Наладить промывание, добившись четкого изображения Изменить положение объектива артроскопа, повернув его вокруг оси или отодвинув его от капсулы сустава или от поднадколенникового жирового тела Наладить промывную систему и увеличить давление нагнетаемой в сустав среды 1. Удалить артроскоп и разделить спайки тупым троакаром 2. Повторно ввести в сустав артроскоп и увеличить поток промывной жидкости 1. Увеличить давление подаваемой в сустав жидкости 2. Изменить положение объектива артроскопа

Другой проблемой, которая может возникнуть при выполнении артроскопии, является экстравазация жидкости. Если в синовиальной оболочке и фиброзной капсуле сделаны большие разрезы, в то время как кожные раны минимальные, промывающая жидкость может выходить в подкожные ткани и вызывать отек клетчатки. При методически правильном и быстром проведении артроскопии клинически заметного насыщения клетчатки жидкостью не происходит. Однако при нарушении технологии могут возникнуть ряд условий, способных повысить выраженность экстравазации до такой степени, которая существенно затруднит, если не сделает невозможным, дальнейшее проведение артроскопического исследования.

1. Необоснованно продолжительное применение приемов повышения давления в промывной системе выше обычного уровня.

2. Продолжение подачи жидкости по промывной системе при случайном выходе конца артроскопа из полости сустава.

3. Затяжное проведение осмотра и манипуляций в передней межмыщелковой области, т.е. когда объектив артроскопа находится в непосредственной близости со стенками артроскопического доступа в синовиальной оболочке.

4. Длительное проведение артроскопической процедуры в условиях острого воспаления или травматического отека синовиальной оболочки при плохой видимости.

Экстравазация приводит к уменьшению эффективности растяжения полости сустава и, тем самым, ухудшает видимость и ориентацию в передних отделах сустава и затрудняет введение в сустав инструментов. Однако она редко вызывает какие-либо послеоперационные осложнения, т.к. используемая в артроскопии жидкость не оказывает повреждающего действия на ткани и почти полностью рассасывается в течение нескольких часов. Если отек выражен значительно, артроскопические входные раны могут быть оставлены незашитыми, для того чтобы марлевая повязка помогала всасыванию жидкости.

Хирург, осваивающий артроскопическую хирургию, должен помнить, что основными условиями успешного проведения как артроскопической диагностики, так и, в особенности, операции являются получение четкого изображения и уверенная ориентация в отделах сустава. Если ткани отечны, если полость сустава перекрывается растянутыми жидкостью синовиальной оболочкой и жировым телом, то обеспечить выполнение условий затруднительно. Упрямое продолжение манипуляций почти вслепую и надежды, что проблема разрешится сама собой, не оправданы, а риск ятрогенных внутрисуставных повреждений элементов сустава и инструментов крайне высок. Поэтому хирург в данной ситуации должен найти в себе мужество прекратить процедуру, кроме того, не начинать хирургического вмешательства.

Трачук А.П., Шаповалов В.М., Тихилов Р.М.

Основы диагностической артроскопии коленного сустава