Лапароскопия в онкогинекологии.

Видео: Отзыв о проведенном мастер-классе ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

Исторически сложилось так, что большинство онкогинекологов негативно относятся к применению лапароскопии в лечении злокачественных заболеваний женской половой сферы. Однако в последние годы наметился значительный интерес к лапароскопическому методу лечения.

На протяжении 30—40 последних лет лапароскопию использовали для диагностики онкологических заболеваний внутренних половых органов. После выполнения лапароскопической гистерэктомии (1989) стало возможным проведение радикальных вмешательств лапароскопическим доступом [2—4]. Сегодня, по мнению ведущих специалистов (например, Чилдерса), в 90% случаев тазовую лимфаденэктомию можно провести лапароскопически [1].

Рак яичника

А. Показания к проведению лапароскопии
1. Определение характера опухолевого процесса придатков матки.
2. Оценка состояния яичников при асците неясного генеза или метастазах брюшной полости при невыявленном первичном очаге.
3. Динамическое наблюдение при лечении пограничных опухолей яичников.
4. Создание условий для проведения местной химиотерапии.
5. Повторная лапароскопия для оценки эффективности лечения больных раком яичника.

Б. Техника. Лапароскопию выполняют типично. При напряжённом асците необходимо одновременно с созданием ПП удалить жидкость из брюшной полости (медленно, чтобы избежать перепадов ВБД).

Осмотр органов брюшной полости и малого таза начинают с правой подвздошной области по часовой стрелке, отмечая количество и характер асцитической жидкости, состояние париетальной и висцеральной брюшины. Особое внимание обращают на диафрагмальную поверхность печени, сальник, брюшину малого таза. Для пальпации и перемещения органов через дополнительный троакар в правой подвздошной области вводят зонд или биопсийные щипцы.

Далее приступают к ревизии органов малого таза, переведя больную в положение Тренделенбурга. Целесообразно использовать маточный манипулятор, смещая матку кпереди (противопоказано при раке шейки матки или эндометрия).
При наличии опухолевидных образований яичников оценивают размеры опухоли, консистенцию, строение капсулы, характер содержимого.

Гладкая капсула чаще свидетельствует об отсутствии пролиферативных процессов в кисте, тогда как экзофитные разрастания на капсуле значительно чаще встречают при раке или пограничных опухолях (рис. 17-1, 17-2, см. цв. вклейку).

Осматривают и пальпируют область бифуркации аорты, а также пространства по ходу общих, наружных и внутренних подвздошных артерий с целью выявления изменённых лимфатических узлов.

Забор асцитической жидкости для цитологического исследования производят аспирационной трубкой. Жидкость собирают с поверхности, так как в глубоких слоях клетки подвергаются цитолизу, поэтому исследование осадка будет неинформативным. Для стабилизации материала в собранную жидкость необходимо добавить 2—3 капли гепарина.

При заборе материала для биопсии следует остерегаться контакта извлекаемых тканей с раневым каналом передней брюшной стенки, что предотвратит возможное обсеменение тканей. При биопсии лимфатического узла необходимо извлечь его целиком, используя тупую препаровку. Фрагментация узла приводит к нежелательному контакту с тканями забрюшинного пространства.

При выполнении цистэктомии или аднексэктомии необходимо соблюдать правила абластики. Целостность кисты сохраняют до момента её извлечения из брюшной полости. Для этого используют или расширенный разрез передней брюшной стенки, или заднюю кольпотомию.



Кольпотомия предпочтительнее при больших размерах яичникового образования, так как она позволяет увеличить разрез до нужного размера, предупреждает формирование послеоперационных грыж и развитие гнойных осложнений.
С целью предотвращения истечения содержимого кистомы при её извлечении необходим герметизирующий пакет. Опухоль может быть вскрыта в пакете, содержимое эвакуировано, при этом брюшная полость останется интактной.

При выявлении признаков злокачественности яичникового образования (экзофитные разрастания на брюшине и капсуле, асцит, увеличение лимфатических узлов, положительные результаты срочного гистологического и цитологического исследований) лапароскопия носит чисто диагностический характер, а дальнейшее лечение проводят согласно общепринятым онкологическим принципам.

Рак шейки матки

А. Показания к лапароскопии при раке шейки матки:
1. Определение стадии процесса (выявление метастазов в тазовые и парааор-тальные лимфатические узлы).
2. Проведение радикальной лапароскопической гистерэктомии.
3. Тазовая лимфаденэктомия при ЛАВГ (операции Шауты).

При выполнении лапароскопии для определения стадии заболевания техника операции не отличается от описанной выше. При этом используют два дополнительных троакара, введённых в подвздошных областях. Создают положение Тренделенбурга (15°) с лёгким наклоном влево, ноги больной разведены на 30°.

Для диссекции тазовых лимфатических узлов используют три троакара: два 5-миллиметровых вводят в подвздошных областях, один 10-миллиметровый — по средней линии выше лона. Последний используют для извлечения лимфатических узлов, предупреждая контакт с передней брюшной стенкой. На узлы, не доступные иссечению, необходимо наложить титановые клипсы для дальнейшей рентгенологической локализации. Маточный манипулятор при патологических изменениях со стороны шейки матки не используют. Для профилактики ранения мочевого пузыря целесообразно введение катетера Фолея.



Б. Техника радикальной лапароскопической гистерэктомии и тазовой лимфаденэктомии
Больной придают положение Тренделенбурга с наклоном тела на 15° влево. Ноги разведены на 30°, находятся в горизонтальной плоскости, так как сгибание в тазобедренных суставах сокращает амплитуду движения инструментов. Хирург расположен слева от больной, первый ассистент — справа, второй ассистент — между ног.

После наложения первичного ПП производят тщательную ревизию матки и её придатков, забрюшинного пространства в области бифуркации аорты, наружных и внутренних подвздошных артерий.

На первом этапе используют биполярный зажим, ножницы и хирургический зажим, введённые соответственно в правый, центральный и левый инструментальные троакары.

На каждом этапе лимфаденэктомии в поле зрения хирурга должен быть характерный для данного этапа анатомический ориентир: наружная подвздошная артерия, мочеточник, внутренняя подвздошная артерия, запирательный нерв.

Отступя латерально от матки на максимальное расстояние, коагулируют и пересекают круглую связку матки, широко вскрывают передний листок широкой связки, низводят дно мочевого пузыря. Совершая тракцию за яичник, пересекают после коагуляции или лигирования воронкотазовую связку и задний листок широкой связки. При этом формируют широкий доступ в параметрий и обнажают забрюшинное пространство в области бифуркации общей подвздошной артерии.

Тщательно препарируют клетчатку бифуркации аорты и пространство по ходу наружной подвздошной артерии, затем вены, расположенной глубже и медиальнее артерии, а также клетчатку позадисосудистого пространства. Артерия должна быть полностью освобождена от клетчатки. Особенно осторожными должны быть манипуляции с веной, так как сосудистую стенку легко травмировать.

Следующим этапом выделяют мочеточник, подхватывают его атравматическим зажимом. Мочеточник выделяют до связки Макинрота, после чего приступают к диссекции клетчатки по ходу внутренней подвздошной артерии . Осторожно подтягивая мочеточник, удаляют клетчатку параметрия, освобождая маточную артерию до места её отхождения от внутренней подвздошной артерии. На маточную артерию накладывают гемостатические клипсы или лигатуру, артерию пересекают. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют биполярной коагуляцией. Мощность тока не должна превышать 30—40 Вт, так как термическое воздействие на ткани мочеточника и мочевого пузыря около места коагуляции может привести к развитию осложнений.

Осторожно препарируют клетчатку запирательной ямки до обнаружения одноимённого нерва. Далее удаляют клетчатку при постоянном контроле за местонахождением нерва.

Аналогичную процедуру производят с противоположной стороны. Далее по окружности мобилизуют верхнюю треть влагалища, кардинальные связки пересекают в непосредственной близости от мочеточников. Отсечение матки от влагалища может быть произведено как лапароскопически, так и влагалищным доступом. Важно извлечь препарат блоком и произвести маркировку различных групп лимфатических узлов.
Рану влагалища ушивают наглухо, дренирование малого таза выполняют по показаниям.

Ошибки и опасности

Для проведения операции необходимо качественное оборудование: эндовидеокамера с высокой разрешающей способностью, инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 10—15 л/мин, современный электрохирургический блок. Хирург должен иметь навык проведения открытых операций подобного уровня, операционная бригада — длительный опыт совместной работы. Недоучёт одной из этих составляющих может привести к серьёзным осложнениям.

Повреждение подвздошной артерии диагностируют незамедлительно. Хирург должен пережать зажимом сосуд выше места ранения, передать инструмент ассистенту, выполнить лапаротомию и наложить сосудистый шов.

Повреждение подвздошной вены может быть не диагностировано интраоперационно, так как венозное давление составляет 10—12 мм рт.ст., что ниже ВБД при лапароскопии. Поэтому при подозрении на ранение вены необходимо уменьшить ВБД до 5—8 мм рт.ст. Допустимо использование эндоскопического шва при краевых ранениях вены.

Повреждение мочеточника может проявиться как незамедлительно (подтекание мочи), так и в послеоперационном периоде (формирование урогенитальных свищей). Первое характерно для ранения режущим инструментом, второе — для коагуляционного некроза.

При обнаружении раны стенку мочеточника ушивают одним или несколькими узловыми швами атравматической рассасывающейся нитью (4x0) в поперечном направлении, устанавливают мочеточниковый катетер, удаляемый через месяц после операции.

При развитии поздних урогенитальных осложнений рекомендована выжидательная тактика до 4—6 мес после операции с последующим повторным оперативным лечением (цистоуретронеостомия).

Ранение мочевого пузыря обнаруживают сразу по поступлении газа через катетер Фолея. Рану мочевого пузыря ушивают двухрядным швом атравматической рассасывающейся лигатурой (3x0) с последующей катетеризацией мочевого пузыря на 7 дней.

Литература

1. Childers J.M., Nassari A. Minimal access surgery in gynecologic cancer: we can, but should we // Obstet. Gynecol. — 1994. — № 7. — P. 597—600.
2. Jennings T.S., Dottino P.R. The application of operative laparoscopy to gynecologic oncology // Current Options in Obstet. and Gynecol. — 1994. — № 6. — P. 80—85.
3. Nezhat C.R., NezhatF.R., BurrellM.O., Ramirez C.E., WelanderC., Carrodegaus J., Nezhat C.H. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and para-aortic node dissection // J. Gyn. Surg. — 1993. — № 9. —
P. 105—120.
4. Childers J.M., Hatch K.D., Surwit E.A. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma // J. of Gynecol. Sur. — 1992. — № 8. — P. 103—105.