Лимфодиссекция в хирургии рака прямой кишки

Видео: Рак толстой кишки, операция.Уникальные операции по удалению рака толстой кишки без рецидива

Еще в начале прошлого века была высказана мысль о необходимости удаления отводящих лимфатических путей при выполнении операций по поводу рака прямой кишки (Miles W., 1908- Брайцев В. Р., 1910). В тот период времени особого распространения это вмешательство не получило.

В конце 50-х годов основным пропагандистом лимфаденэктомии был Bacon Н. (1958, 1964). Учитывая то, что подобные операции сопровождались значительным числом осложнений и практически не улучшали 5-летнюю выживаемость, они стали выполняться редко. Однако с начала 80-х годов вновь возник интерес к этой проблеме, особенно японских хирургов (Hojo et al., 1980- Takahashi, 1999).

Лимфатический дренаж от прямой кишки

Особенности лимфатического дренажа от различных отрезков прямой кишки напрямую коррелируют с кровоснабжением того или иного ее отдела.

В соответствии с распределением верхних, средних и нижних прямокишечных сосудов можно выделить три основных пути лимфооттока — восходящий (по ходу верхних), латеральный (по ходу средних) и нисходящий (по ходу нижних прямокишечных сосудов).

Едиными для лимфооттока от всех отделов прямой кишки являются лимфатические узлы, расположенные под ее собственной фасцией (железы Герота) и являющиеся лимфатическими узлами первого порядка.

Главным дренажем, собирающим лимфу практически от всех отделов прямой кишки, является восходящий путь, который располагается по ходу верхних прямокишечных сосудов.

В зависимости от уровня удаления лимфатических узлов выделено несколько вариантов лимфодиссекции (N. Takahashi, 1999):

• ограниченная лимфаленэктомия, выполняемая в процессе тотальной мезоректумэктомии. При этом удаляется зона регионарного метастазирования первого порядка (рис. 96).

Рис. 96. Схема границ резекции при ограниченной лимфаденэктомии

• стандартная лимфаленэктомия включает в себя мезоректумэктомию. удаление лимфатической системы по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов (удаляются узлы 1-го и 2-го порядков) (рис. 97).

Рис. 97. Схема границ резекции при стандартной лимфаденэктомии

• расширенная лимфаленэктомия — тотальная мезоректумэкто-мия, удаление паравертебральных узлов, узлов, идущих по ходу аорты, нижней полой вены, подвздошных сосудов и узлов в запирательных пространствах (рис. 98).

Рис. 98. Схема границ резекции при расширенной лимфаденэктомии

Ограниченная лимфаденэктомия выполняется при всех операциях на прямой кишке и является неотъемлемой частью стандартной и расширенной лимфодиссекции.

Техника выполнения стандартной лимфаденэктомии

Для выполнения лимфаденэктомии в полном объеме необходим свободный доступ ко всем отделам брюшной полости, поэтому выполняется срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка. Использование ретрактора Томпсона позволяет широко открыть операционное поле.

Намечаются верхне-боковые границы предстоящей лимфодиссекции. Верхней границей служит нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки, латеральной — мочеточники. Производится рассечение, мобилизация и отведение в стороны париетального листка брюшины для доступа к указанным анатомическим ориентирам.

Выделяется устье нижней брыжеечной артерии, производится ее перевязка у места отхождения от аорты (рис. 99). После этого производится выделение нижней брыжеечной вены, которая пересекается в области нижней горизонтальной части 12-перстной кишки. Рассекается fascia preureterica, обнажаются мочеточники и выделяются до мочевого пузыря. В направлении сверху вниз от двенадцатиперстной кишки удаляется парааортальная, паракавальная и паравертебральная клетчатка с лимфатическими сосудами с сохранением элементов вегетативной нервной системы (билатеральные поясничные внутренностные нервы).

Рис. 99. Пересечение нижней брыжеечной артерии у места отхождения от аорты

Далее продолжается лимфодиссекция в каудальном направлении. Удаляется жировая клетчатка с соединительной тканью и лимфатическими узлами из области бифуркации аорты. В области промонториума происходит разделение верхнего гипогастрального сплетения на парные гипогастральные нервы, которые идут в латерокаудальном направлении, переходя на висцеральную фасцию прямой кишки. Поэтому для сохранения симпатической иннервации органов малого таза граница мобилизации кишки при мезоректумэктомии должна проходить между собственной фасцией прямой кишки и гипогастральными нервами. Латеральной границей выполнения данного этапа лимфодиссекции служат общие подвздошные сосуды, которые в свою очередь также подвергаются скелетизации (рис. 100). На этом заканчивается стандартная лимфаденэктомия.

Рис. 100. Вид брюшной полости и полости таза после выполнения стандартной лимфаденэктомии:
1. aorta- 2 v cava inferior- 3. v. iliaca communis- 4. a. iliaca communis

С целью уменьшения кровопотери и большей абластичности проводимой операции все этапы предпочтительнее выполнять с помощью электрокоагулятора.

Техника выполнения расширенной лимфаленэктомии

Расширенная лимфодиссекция включает стандартную и тазовую лимфаденэктомию. Наиболее сложным этапом является подход к запирательному пространству, который может осуществляться тремя доступами: подвздошным (стандартным), паравезикальным и паравезикальным с медиальным отведением наружных подвздошных сосудов. Этот этап операции выполняется после мобилизации и удаления прямой кишки.

Тазовая лимфаленэктомия с использованием любого доступа к области запирательного пространства осуществляется после удаления клетчатки по ходу общих подвздошных сосудов.

Отводятся мочеточники в медиальном направлении, производится выделение клетчатки по ходу проксимальной части внутренних подвздошных сосудов, пузырной артерии, которая также отводится в медиальном направлении. По мере удаления жировой клетчатки выделяются запирательные артерия и вена и отводятся в сторону. Осторожно продолжается выделение и удаление клетчатки из области запирательного пространства.

При этом необходимо выделить и сохранить запирательный нерв. Границей латеральной лимфодиссекции служат следующие ориентиры: сверху — горизонтальная ветвь лобковой кости, снаружи — бедренная вена.

Внутренней границей являются внутренние подвздошные сосуды и нервы. Дорзальной границей являются: сверху — грушевидная мышца и ягодичные сосуды, ниже — седалищный нерв. Удаление клетчатки производится до Алькок канала.

Следует обратить особое внимание на близость расположения запирательного нерва, который проходит в запирательном отверстии в поперечном направлении. В связи с этим все прошивания сосудов или кровоточащих участков необходимо проводить только под контролем зрения и с неглубоким вколом иглы. Несоблюдение данного приема может привести к захвату в шов запирательного или седалищного нервов с последующим развитием пареза иннервируемых ими структур.

При паракезикальном доступе к запирательному пространству производится дополнительный разрез тазовой брюшины в паравезикальной области, т.е. пересечение широкой связки матки у женщин и паравезикальной брюшины у мужчин. Доступ к запирательному пространству осуществляется между наружными и внутренними ветвями подвздошных сосудов. Это обеспечивает визуальный контроль над дистальными ветвями внутренних подвздошных сосудов и нервами. После удаления жировой ткани из дистальной части запирательного пространства продолжается лимфодиссекция в проксимальном направлении.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин