Удаление тазовых лимфоузлов

После выполнения инсуфляции в области пупка устанавливается порт для видеокамеры. Второй большой порт устанавливается над лоном, а два маленьких порта — по краям прямых мышц, между пупком и передне-верхними подвздошными остями (рис. 1). В положении Тренделенбурга под углом 30° и при повороте на 30° в сторону, обратную той, на которой выполняются манипуляции, происходит достаточное для хорошей визуализации смещение слепой или сигмовидной кишок.

Операция начинается с отведения средней пупочной связки к центру и рассечения брюшины сразу кнаружи от связки (рис. 2). Разрез продляется в проксимальном направлении вдоль наружных подвздошных сосудов до места пересечения с мочеточником. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить глубокую подвздошную огибающую и аберрантную запирательную артерии.

Если требуется лучший доступ — у мужчин можно пересечь семявыносящий проток. Латеральный лоскут брюшины отсепаровывается путем расслоения предбрюшинного жира, причем у мужчин внутренние семенные сосуды отводятся вместе с лоскутом. Яичниковые сосуды у женщин, прохоящие в воронко-тазовых связках и пересекающие проксимальные участки наружных подвздошных артерий, пересекаются в случае предполагаемого удаления яичников. Если яичники сохраняются — их следует отвести кнаружи вместе с трубами (предварительно отделив от матки в ходе гистероэктомии). У верхнего края разреза идентифицируется мочеточник (рис. 3). Латеральнее наружной подвздошной артерии на поверхности поясничной мышцы определяется локализация бедренно-полового нерва, повреждения которого следует остерегаться.

Фиброзно-жировые ткани вокруг наружных подвздошных сосудов разъединяются тупым и острым путем, причем крупные лимфатические протоки следует предварительно каутеризировать, а уже потом пересекать (рис. 4). Кнутри от подвздошной артерии определяется подвздошная вена в виде спавшегося образования, что является результатом повышенного внутрибрюшного давления вследствие пневмоперитонеума.

Разъединение подкожных тканей также производится до уровня мочеточника. При этом жировая ткань, содержащая лимфоузлы, отводится к центру (рис. 5). В течение всей операции следует поддерживать тщательный гемо- и лимфостаз путем однополюсной каутеризации мелких кровеносных и лимфатических сосудов. С этой же целью можно использовать клипсы и двухполюсную каутеризацию. Через большой порт в малый таз можно ввести абсорбирующую губку размером 10x20 см, которая будет впитывать кровь и жидкость, поглощающие свет и ухудшающие визуализацию. Иногда можно столкнуться с мелкой ветвью, идущей от наружной подвздошной артерии к поясничной мышце.

Последним этапом выделения наружных подвздошных лимфоузлов является выделение и отделение от внутренней поверхности наружной подвздошной вены внутренней группы лимфоузлов. В итоге становятся видимыми верхние запирательные лимфоузлы (рис. 6 А). Наружные подвздошные сосуды отводятся наружу и при этом становится видна внутренняя запирательная мышца. Хирург может принять решение удалять лимфоузлы погруппно. Это позволит уменьшить объем тканей, которыми ему приходится манипулировать, и облегчит все последующие действия по выделению и удалению узлов. Кроме того, этот способ соответствует диагностическим целям лимфоаденоэктомии. Выделение и удаление запирательных лимфоузлов начинается от лона, при этом надо стараться не повредить запирательный нерв, иннервирующий приводящие мышцы бедра.

Возможен дополнительный доступ к запирательным лимфоузлам, обеспечивающий более точное их выделение. Для этого надо отвести наружные подвздошные сосуды к центру (рис. 6 Б). Ткани с лимфоузлами остро и тупо отсепаровываются в заднем направлении к внутренним подвздошным сосудам.

Определяется положение внутренних подвздошных сосудов (рис. 7). Внутренние подвздошные лимфоузлы расположены на удалении друг от друга. Для их тщательного и полного удаления ветви внутренних подвздошных сосудов могут быть пересечены. Чтобы защитить нижний отдел мочеточника, его следует отвести к центру. 

Выделенные и отсеченные ткани с лимфоузлами фиксируются большими ложкообразными захватами и извлекаются наружу через надлонный порт (рис. 8). Для предотвращения скопления лимфы и образования лимфоцеле брюшину можно оставлять открытой.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз